检查项目 评价标准与评价要点 （2）ICU医师和护士至少每年参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。 （3）对ICU医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质量评价。 分值 10 20 评价方法与评分标准 每年至少医、护各有一人次参 加学习，每缺一人扣5分 由卫生厅定期组织相关技术培训班，考试合格并发证书准入；专家组不定期各家医院对专业人员进行现场考试 不符合条件者，每人扣5分 比例不达标扣10分 无证书每人扣1分 每缺一项相关诊疗常规及技术规范扣5分 ICU医师应熟悉相关诊疗常规、技术及操作常规，笔试或现场提问其中三项，不合格每项扣10分 备注 2.医师：必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格（100分） （1）从事及变更“重症医学科”执业范围须满足下列条件之一： ①执业范围为重症医学专业的。 ②在ICU工作满1年的其他临床学科注册医师。 ③到上级医院综合ICU进修学习满半年的其他临床学科注册医师。 （2）经过严格的专业理论（5C培训）的医师人数占ICU医师人数比例≥80%。 （3）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道出血、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合征、免疫功能紊乱、疾病危重程度评估方法。 （4）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成基本监测与支持技术的能力：人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、纤维支气管镜技术。
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20 10 40 30
检查项目 评价标准与评价要点 分值 评价方法与评分标准 无制度或有制度未落实的各扣5分 检查2份在架病历及2份半年 内归档病历，不符合收治范围者,每例扣5分 备注 严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源 10 1.建立患者疾病严重程度评估制度：评价ICU资源使用的适宜性与诊疗质量。 2.收治范围 15 （1）急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者。 （2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经严密监护和有六、患者管理 效治疗可能减少死亡风险的患者。 （3）在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重并威胁生命，（40分） 经严密监护和有效治疗可恢复到原来状态的患者。 （4）慢性消耗性疾病及肿瘤终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监护治疗中受益的患者，一般不是重症加强治疗病房的收治范围。 3.转出指征:（1）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需其他15 专科进一步诊断治疗的。（2）病情转入慢性状态。（3）病人不能从继续加强监护治疗中受益。 1.熟练掌握重症护理基本理论和技能，考核合格。取得护士执10 照并经3-6个月ICU专科培训。 七、护理质量 2.掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科20 控制 （100分） 各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。 3.具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。 10 检查2份在架病历及2份半年 内归档病历，若有转出指征而继续留ICU治疗的每例扣5分 不符合要求每人扣1分 有相关技术操作常规及护理 常规每缺一项扣2分,现场随机提问或抽考其中一项不合 格扣5分 现场随机检查、提问每项不合 格扣1-5分 7
检查项目 评价标准与评价要点 4.有健全的护理工作制度，护士岗位职责和工作标准、护理常规。 5.病区内有护理质量监控小组，每月至少进行两次护理质量检查。 6.有紧急状态下护理人力资源调配方案。 分值 10 10 5 5 20 10 2 4 4 3 3 评价方法与评分标准 每缺一项扣5分 现场检查每缺一次扣2.5分 现场检查不合格扣5分 现场检查每项不合格扣2.5分 现场检查、提问护士1-2人每项不合格扣1-5分 备注 7.护理人员梯队结构合理，大专以上学历大于30%，护师以上人员大于30%。 8.护士掌握危重病人病情，对病人实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。护理文件书写规范、记录完整、整洁。 9.危重症病人基础护理和专科护理措施到位，确保病人安全、舒适。 严格执行ICU操作流程及ICU医院感染管理制度 1.组织与制度（10分） （1）成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师和监控护士组成，负责ICU医院感染管理制度的制定和监督制度的落实。 八、医院感染 （2）制定医院感染管理制度，内容应包括：工作人员管理、病人管理、访客管理、环境与物品管理、废物管理、手卫生、医院感管理 染监测和感染病例报告以及抗菌药物管理制度。 （3）制定重点管理项目如呼吸机相关肺炎、导管相关感染和尿（100分） 管相关尿路感染预防的操作流程。 2.病人的安置与管理（15分） （1）应将感染与非感染病人分开安置。 （2）对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。 8
现场检查护士1-2人，每项不 合格扣1分 未成立组织扣2分 制度每缺一项内容扣0.5分 操作流程每缺一项扣1分 每项不符合扣3分
检查项目 评价标准与评价要点 分值 评价方法与评分标准 如未建设洁净ICU，该项不扣分 每少一套扣2分 有指征未进行手卫生每人扣2.5分；洗手不能正确完成每人扣2.5分 无资料扣2分 消耗量与病人床日数不符扣2分 未配备护目镜、防水围裙扣4 分 未定期开窗扣1分，空调滤网和排风设施不定期清洗扣1分 物表明显污染每处扣1分 违反扣2分 处理不符合要求扣2分 备注 （3）对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量3 隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药 菌感染或携带者集中安置。 （4）对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染3 病人，建议分组护理，固定人员。 （5）免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。 3 2.手卫生（20分） （1）配备足够的手卫生设施：包括非手接触式水龙头、洗手液、4 干手设施和速干手消毒剂，开放式病床至少每2床1套，单间配备 专门的手卫生设施。 （2）严格执行手卫生，工作人员掌握手卫生指征并在工作中落实。 10 （3）病区入口处应有手卫生宣传资料。 2 （4）洗手液和速干手消毒剂的消耗量与病人的床日数相符（速4 干手消毒剂消耗：20ml/床/日）。 4.配备足够的个人防护用品如手套、帽子、口罩、面罩或护目镜、防水围裙和隔离衣等并能正确使用。（5分） 5.环境、物体表面和物品的管理（8分） （1）空气：普通ICU每天开窗通风2次，每次至少半小时，定期清洗空调过滤网及排风设施；有净化系统的ICU应按照净化系统的维护要求进行维护。 （2）物体表面应保持清洁，如被病人血液体液污染应及时清洗消毒。 （3）禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。 （4）重复使用的呼吸机螺纹管、雾化器使用后应达到高水平消毒。 6.污物由专用的通道送出，如无专用通道，密闭的污物和包裹的死亡病人尸体可经病人通道送出。（2分） 5 2 2 2 2 2 不符合扣2分 9
检查项目 评价标准与评价要点 7.感染监测与报告（12分） （1）开展呼吸机相关肺炎、血管内留置导管相关感染、尿管相关尿路感染的目标性监测，并对ICU内的多重耐药菌和感染病原学分布及其耐药情况进行监测和统计分析。 （2）出现医院感染病例聚集性现象时（包括病人和员工），及时进行必要的环境卫生学监测和手卫生监测，寻找可能的感染源和传播途径。 （3）当病区短时间内出现相同病原体3例以上时，应考虑医院感染暴发，及时上报医院感染管理科，并采集积极的控制措施，防止感染扩散。 8.重点部位医院感染预防措施的落实（18分） （1）呼吸机相关肺炎：①如无反指征，病人床头抬高30-45度；②口腔护理每天4次以上；③尽早停药应激性溃疡预防药物；④深静脉血栓预防；⑤湿化器添加水须使用无菌水，每日更换；⑥螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道；⑦每天评估能否撤机和拔管。 （2）血管内留置导管相关感染：①成人导管穿刺点尽可能选择锁骨下静脉；②置管时使用大的铺巾，戴无菌手套前洗手或消毒手；③穿刺点皮肤严格消毒，穿刺点无菌纱布敷料每2天更换，专用敷贴每周更换，松动、潮湿或沾污时更换；④怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；⑤对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；⑥每天评估能否拔管。 （3）尿管相关尿路感染：①留置尿管病人，采用密闭式引流系统，每两周更换尿管；②保持尿液引流通畅，集尿袋不可高于膀胱水平；③对留置尿管的病人不常规冲洗膀胱；④每天清洁尿道口，如大便失禁者，清洁后应消毒；⑤每天评估能否拔管。 10
分值 4 4 4 7 6 5 评价方法与评分标准 未开展，每缺一项扣1分 查看过去一年资料，未进行调查每次扣2分 查看过去一年资料，有病例聚集性现象未上报者每次扣2分 每一项不符合扣1分 每一项不符合扣1分 每一项不符合扣1分 备注
检查项目 评价标准与评价要点 9.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物。（5分） 10.ICU的各级各类医务人员每年应接受医院感染预防与控制相关知识的培训。 分值 5 评价方法与评分标准 查看病例2份，不合理用药每 份扣2.5分 每缺一类人员培训扣1分 抽查2份在架或半年内归档病 历，查看制度执行情况，制度执行不到位者每项制度扣1分 无规范、无记录各扣5分 检查仪器设备，不处于启用状态扣5分，无专人负责扣5分 无总结或计划各扣5分 备注 5 20 10 10 10 九、制度落实 （50分） 落实核心制度和岗位职责，规范全程管理 1.首诊负责制度、会诊制度、临床用血制度、科主任、三级医生查房制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、知情同意制度、ICU管理制度、抗菌药合理使用制度。 2.重症医学科的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、有记录。 3.重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。 4.有年度工作总结和来年计划。 11
重点专科评分标准（重症医学科） - 图文
