疫情期间学生健康卡（返校必备）

学生健康登记表

学校: 班 级 学生姓名 家庭详细住址 父 亲 电话 母亲 身份证号 电话 班主任姓名 是否去过疫区（包括湖北、温州等） 是否与疫区往来人员有密切接触 家庭共同生活成员是否有发热、咳嗽、乏力等症状 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 学生 体温 检测 记录 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

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学生签字： 家长签字：

注：该表可打印，可手写，返校报到时须及时交给班主任。