成都市温江区实验学校学生及家庭成员健康卡（返校）
年级 班级 性别 年龄 姓名 家庭住址
家长联系电话 1.身体状况：健康? 有其他疾病? 2.近14天是否有发热、乏力、干咳等症状：是? 否? 是否就医：是? 否? ;
是否痊愈：是? 否? ;具体情况： 3.近14天是否曾前往湖北等疫情防控重点地区：是? 否? 具体地区：
4.近14天是否接触过疫情防控重点地区人员或确诊、疑似人员：是? 否? 具体情况：
5. 近14天是否接触过境外人员或确诊、疑似人员：是? 否? 具体情况：
6.近14天是否曾前往大成都市域以外其他地区：是? 否? 具体地区：
7.其他状况： 8.父母身体状况：
父亲姓名 身体状况：健康? 有其他疾病? 母亲姓名 身体状况：健康? 有其他疾病? 9.其他同住家庭成员身体状况：
关系 姓名 身体状况：健康? 有其他疾病? 关系 姓名 身体状况：健康? 有其他疾病? 关系 姓名 身体状况：健康? 有其他疾病? 关系 姓名 身体状况：健康? 有其他疾病? 成都市温江区实验学校：
我是 同学的监护人，承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报等引发的一切法律
责任与后果，由我本人承担。
监护人签名：
日 期：2020年 月 日
学生及家庭成员健康卡表
