附件4：跌倒（坠床）相关信息收集表
1. 发生病区名称（与护理部病区信息维护名称一致）：（ ） 2. 住院患者病案号： 3. 入院时间: 年 月 日 4. 性别：?男 ?女
5. 年龄： □新生儿 □1-6月 □7-12月 □1-6岁 □7-12岁 □13-18岁
□19-64岁 □ 65岁及以上 □无法确定
6. 该患者本次住院跌倒（坠床）第次：?第1次 ?第2次 ?第3次 ?＞3次 7. 发生日期： 年 月 日
8. 发生时间： 时 分（24小时制） 9. 发生地点：□病区内 □病区外（院区内）
10. 跌倒（坠床）前患者活动能力：?活动自如 ?卧床不起 ?需要手杖辅具
?需要轮椅辅具 ?需要助行器辅具 ?需要假肢辅具
11. 跌倒（坠床）发生于何项活动过程： ?躺卧病床 ?上下病床 ?坐床旁椅
?如厕 ?沐浴时 ?站立 ?行走时 ?上下平车 ?坐轮椅 ?上下诊床 ?使用电梯时 ?从事康复活动时 ?其他 12. 跌倒（坠床）伤害级别：?跌倒无伤害 (0级)
?轻度伤害（1级） ?中度伤害（2级） ?重度伤害（3级） ?死亡
13. 跌倒（坠床）主要原因类型： ?患者因素 ?药物和（或）治疗因素
?环境因素 ?其它
14. 跌倒（坠床）前有无跌倒（坠床）风险评估：?有 ?无 （若选无， 跳过
15, 16项）
15. 跌倒（坠床）风险评估工具：
?Morse跌倒（坠床）风险评估量表 ?约翰霍普金斯跌倒（坠床）风险评估量表
?改良版Humpty Dumpty 儿童跌倒（坠床）风险量表 ?托马斯跌倒（坠床）风险评估工具 ?Hendrich跌倒（坠床）风险评估表 ?其他
16. 跌倒（坠床）前跌倒风险评估级别： ?高危 ?非高危 17. 最近1次跌倒（坠床）风险评估距离跌倒（坠床）发生时间:
□小于24小时 □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □1周 □1周前 □不确定 18. 跌倒（坠床）时有无约束 □是 □否 19. 跌倒（坠床）发生时当班责任护士工作年限：
□小于1年 □1≤y＜2 □2≤y＜5 □5≤y＜10 □10≤y＜20 □≥20年
20. 跌倒（坠床）发生时在岗责任护士人数: 人（只能填整数） 21. 跌倒（坠床）发生时病区在院患者数： 人（只能填整数）
跌倒相关信息收集表
