消 化 系 统（Digestive System） ◎大 肠（large intestine） 重庆医科大学附属第一医院《影像诊断学》教研室 ?包括：盲肠、结肠（升、肝曲、横、脾曲、降及乙状结肠）及直肠。 一、特 点（characteristic） ?部位：绕行于腹腔四周。 （一）消化系统包括消化道和消化腺： ?结肠袋：为结肠的主要X线特征，呈大致对称的袋状凸出，似串珠1．消化道：口腔至肛门（包括咽、食管、胃、小肠、大肠），属空腔状。 器官，具有蠕动功能。 ?除横结肠、乙状结肠外，其他各段大肠相对固定。 2．消化腺：唾液腺、肝脏、胆系、胰腺等。 ?粘膜皱襞：横、斜、纵行相互交错；盲肠、升、横结肠皱襞较密，（二）缺乏自然对比 横、斜行为主；降结肠以下皱襞较稀，纵行为主。 二、检查方法 （check methods） ?平片：正常结肠内可含气和大便影。 消化道检查主要依靠： ◎肝 脏（liver） 1．X线检查：包括平片和造影检查； ?为均匀软组织密度，CT值为55~75HU。 2．CT、MRI ?分肝左叶、右叶和尾叶。 3．胃镜 ?由肝A和门V双重供血。肝门区结构包括肝总管、肝A和门V。 肝胆胰脾的诊断主要依靠： CT、MRI、ERCP和USG检查。 ?MRI T1WI呈均匀中等信号，T2WI信号低于脾，并随T2权重加大（一）普通检查 而信号减低。血管呈流空现象。 1．透视：异物、急腹症的诊断。 ◎胆（胆囊及胆道）（gallbladder and bile duct)
2．普通摄片（立位和卧位） 异物、急腹症的诊断。 ?胆囊位于胆囊窝，分底、体、漏斗部和颈部；壁厚约2~3mm。肝内（二）造影检查 胆管→左、右肝管→肝总管+胆囊管→胆总管，向下进入十二指肠降部。造影剂包括：钡剂（医用硫酸钡）、 碘剂和空气等。 胆总管内径小于1.0cm。 1．食管钡餐检查（气钡双重造影）； ?平片仅用于显示阳性结石。 2．胃肠钡餐检查（气钡双重造影+低张）GI； ?造影： 3．结肠气钡双重造影（儿童可用空气）； 口服胆囊造影；静脉胆道造影；“T”管造影；PTC；ERCP。 4．碘剂一般用于胆道造影（如“Ｔ形”管造影）和胃肠道有梗阻或穿孔?CT可明确结石。肿瘤病变需增强扫描。 者； ?MRCP的应用提高了对胆道病变的诊断，是梗阻性黄疸的首选影像5．血管造影（肠系膜上、下A）：消化道出血。 学检查方法。 造影检查注意事项 ◎胰 腺（Pancreas） 观察： ?GI 观察十二指肠圈内缘改变。 1．消化道的轮廓、管腔的改变； ?先作CT平扫，再作增强扫描。对胰腺病变的诊断价值大。 2．粘膜改变； ?胰腺分胰头、胰体和胰尾，位于腹膜后，与十二指肠、胆总管、门V、 3．功能变化：张力、蠕动、分泌及运动力； 脾V、肠系膜A、V关系密切。CT呈均匀软组织密度；MRI信号与 4．与相邻组织器官的关系； 肝脏相似。 5．多方位透视、摄片（点片）。 ◎脾（Spleen） （三）CT检查： ?检查方法：USG、CT及MRI。
平扫和增强扫描。应用于肝胆胰脾、急腹症、胃肠道肿瘤及腹腔积液?位于左膈下，与胃、左肾和肝左叶相邻。正常大小不超过5个肋单等。 位。CT值略低于肝。 （四）MRI检查： ?动脉期脾呈不均匀强化。 平扫和增强：主要应用于肝胆胰脾。 ?MRIT1WI脾信号低于肝，T2WI高于肝。 MRCP：应用于胆系和胰管。 四、基本病变 （五）ERCP检查： （一）轮廓改变：充盈缺损、龛影 应用于胆系和胰管。 （二）管腔改变：管腔狭窄、管腔扩大 三、正常表现 （三）粘膜改变：粘膜破坏、粘膜皱襞纠集、粘膜皱襞增宽和迂曲 食管（esophagus） （四）功能改变 （一）解剖特点： （一）轮廓改变 1．肌性器官，分粘膜、粘膜下、肌层和外膜，无浆膜层。 1．充盈缺损（filling defect） 2．位于颈、胸、腹部，上接咽部下接胃（贲门），分上、中、下三段。 ?概念：由于食管或胃肠道壁的肿块向腔内生长或腔内异物，占据一3．有三个生理压迹：主A弓、左主支气管和左房压迹。 定空间而不能被钡剂充填，所形成的轮廓缺损。 （二）钡餐造影正常表现： ?X线表现： 1．食管上起自咽，下穿膈肌至胃贲门； ⑴切线位：局部轮廓缺损； 2．轮廓光滑、伸缩自如，宽约2~3cm；其中见数条纤细纵行条状粘⑵正位：局部低密度区。 膜纹； ?常见于：胃肠道肿瘤。 3．右前斜位食管前缘见三个生理性压迹。 2．龛影（niche） ◎胃（stomach） ?概念：为食管或胃肠道壁的局部溃烂形成凹陷，被钡剂充填，形成1．三部分：胃底、胃体和胃窦； 局部向外突出的影像。 2．胃小弯与胃大弯； ?X线表现： 3．贲门和幽门（长约0.5cm与十二指肠球相连）； ⑴切线位： 局部突出影； 4．四种类型：钩型、牛角型、瀑布型、无力型（长型）。 ⑵正位：致密钡斑。 5．胃轮廓及胃蠕动 ?常见于：胃肠道溃疡。 ⑴胃轮廓：胃小弯及胃窦大弯一般光整，胃体大弯轮廓常呈锯齿状。 3．憩室（diverticulum） ⑵胃蠕动：由胃体上部开始逐渐加深，同时可见多个蠕动波。 ?由于食管或胃肠道壁薄弱或外力牵拉而形成局部向外突出的囊袋状6．胃粘膜 空腔，有正常粘膜通入，形态、大小可变。 胃粘膜：胃小弯粘膜平行、整齐。大弯粘膜粗，可呈斜行。胃窦粘膜?多见于十二指肠。 多与小弯平行，胃体粘膜皱襞的宽度不超过5mm。 （二）粘膜改变 胃双重造影：显示微皱襞即胃小区1-3mm直径，胃小沟呈宽约1mm 1．粘膜破坏： 的细线状。 粘膜皱襞中断、消失，代之以杂乱不规则的钡影，与正常粘膜皱襞分
◎十二指肠（duodenum） 界清楚。 呈C型，分五部：球部、球后部、降部、水平部及升部。 2．粘膜皱襞纠集：
球部：呈锥形或三角形，尖指向右上后方，轮廓光滑，粘膜呈纵行而粘膜皱襞从四周向病变区集中，呈放射状。 平行的条纹影。 ?多见于慢性溃疡。
十二指肠圈：粘膜：充气像呈弹簧状；吞钡后呈羽毛状。肠腔宽度小 3．粘膜皱襞增宽和迂曲： 于3cm。内缘与胰头、胆道相邻。 ?透明条纹状影增粗、扭曲。 ◎小 肠（small intestine） ?常见于慢性胃炎，食管静脉曲张。 ?小肠：长5~7m；空肠主要位于左上腹，回肠主要位于右下腹；肠寛（三）管腔改变 2~3cm，2~6小时钡柱头达盲肠。 1．管腔狭窄： ?平片： ?概念：超过正常范围的持久性管腔缩小。 空肠呈弹簧状粘膜皱襞，密集； ?常见于：炎症性、肿瘤性、外压性、先天性、痉挛性、粘连性狭窄回肠呈稀少的环状皱襞或管状。 等。 ?吞钡： 2．管腔扩张： 空肠多显示粘膜像，呈羽毛状，蠕动快而强； ?概念：超过正常限度的持久性管腔增大。 回肠多为充盈像，蠕动慢而弱。 ?常见于：狭窄以上的近段肠管。
（四） 功能改变 龛影形态 圆形或椭圆形、边缘光整 不规则，半月形，扁平，1．张力改变：张力高→管腔缩小；张力低→管腔扩大、松弛；胃张力尖角征 过低→胃下垂。 龛影位置 胃轮廓之外 胃轮廓之内 2．蠕动改变：蠕动增强或减弱或消失。 龛影周围粘膜线、项圈征、狭颈征等，指压迹样充盈缺损，不3．运动力改变： 与口部 粘膜皱襞纠集 规则环堤，粘膜破坏 ＞4小时胃尚未排空，胃排空延迟； 龛影大小 常较小 常较大 ＞9小时小肠未排空，小肠排空延迟； 附近胃壁 柔软，有蠕动波 僵硬，蠕动消失 吞钡后＜2小时钡剂到达盲肠为小肠运动力增强。 （六）肠结核 （intestinal tuberculosis） 4．分泌功能改变：胃分泌↑→空腹潴留。 ?临床：多继发于肺结核，常慢性起病，低热、腹痛、腹泻、消瘦等。五、常见病 好发于回肠末段及盲—升结肠（回盲部）。 （一）食管静脉曲张（esophageal varices） ?病理：分增殖型和溃疡型 ?分为：上行性（门静脉高压）和下行性（肿瘤压迫）。 ?检查方法： ?上行性：常见于肝硬化门静脉高压。 全消化道钡餐； ?程度：轻、中、重度。 结肠气钡双重造影（BE）。 ?病理：正常情况下，食管下段V网与门V系统的胃冠状V、胃短VX线表现： 存在吻合。肝硬化→门V血液回流受阻→经胃冠状V、胃短V→食管?1．部位：好发于回盲部。 粘膜下V和食管周围V丛→奇V→上腔V。 ?2．粘膜皱襞紊乱或消失。 ?食管吞钡： ?3．增殖型：盲、升结肠及回肠末端狭窄、缩短和僵直；肠腔内多发1．早期食管下段粘膜稍增宽、扭曲或呈虚线状； 小息肉样充盈缺损。 2．典型表现为粘膜明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，边?4．溃疡型：患病肠管痉挛收缩。跳跃征：钡剂在病变段肠管不能停缘呈锯齿状； 留而充盈不良或呈细线状或不充盈，而其上下肠管充盈正常。 3．严重时管腔扩张，蠕动减弱，排空延迟。 （七）结肠癌（colon cancer） 4．特点： ?临床：好发于直肠和乙状结肠，便血，腹泻与便秘交替，大便形状范围广； 和习惯改变，腹部肿块。 管壁柔软； ?病理：增生型、浸润型、溃疡型。 向上发展。 ?检查方法：结肠气钡双重造影（BE）。 （二）食管癌 （esophageal carcinoma） X线表现（BE）： ?临床： ?1．腔内不规则肿块或充缺； 1．40~70岁男性多见； ?2．肠管局限性狭窄，界限清楚，肠壁僵硬，结肠袋消失； 2．进行性吞咽困难。 ?3．不规则较大龛影（尖角）； ?病理： ?4．粘膜皱襞破坏； 1．浸润型： 2．增生型： 3．溃疡型： ?5．病变区常可扪及肿块。 ?食管吞钡： CT：腔内外不规则软组织肿块，肠腔狭窄。增强扫描呈不均匀明显强1．粘膜皱襞破坏、中断、消失。 化。 2．管腔狭窄，管壁僵硬分界清楚。 （八）原发性肝癌（primary liver carcinoma） 3．腔内不规则充盈缺损。 ?临床与病理： 4．不规则龛影（纵行）。 1．多在乙肝、肝硬化的基础上发生； ?CT检查： 主要针对肿瘤分期，观察对周围结构侵犯情况。 2．组织学90%以上为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma）； （三）胃溃疡（gastric ulcer） 3．分巨块型、结节型、弥漫型； ?临床：上腹疼痛，具有反复性、周期性、节律性的特点。 4．肝区疼痛，腹胀，消瘦，扪及肿块； ?X线表现（GI）： 5．主要由肝动脉供血，90%的肿瘤血供丰富 ； 1．直接征象：龛影，多见于小弯。 6．小肝癌。 切线位：突向胃轮廓之外，多呈乳头状或锥状； 肝A造影： 正位：呈圆形致密影。龛口常有粘膜水肿透明带（良性潰疡的特征）：?1．供血A增粗； ⑴粘膜线；⑵项圈征；⑶狭颈征。慢性潰疡可见粘膜皱襞纠集。 ?2．肿瘤血管形成； 2．间接征象： ?3．占位征象； ⑴功能性改变：分泌增多；蠕动异常；痉挛性改变（痉挛切迹）； ?4．肿瘤染色及充盈缺损； ⑵瘢痕性改变：胃变形（蜗牛胃）和狭窄（葫芦胃）。 ?5．血管浸润； ?特殊类型：穿透性溃疡、穿孔性溃疡、胼胝性溃疡、复合型溃疡。 ?6．静脉早显； （四）十二指肠球部溃疡（ulcer of duodenal bulb） ?7．门静脉血管改变。 十二指肠潰疡约为胃潰疡的5倍。球部占90%以上。 CT： ?临床：饥饿痛，反复发作。溃疡易引起球部变形；溃疡小，多位于?1．肿块呈低或等密度； 球部的前壁和后壁。 ?2．增强后对比剂呈“快进快出”的特点； X线表现（GI）： ?3．可有假包膜形成； ?1．直接征象：龛影，切线位呈刺状，正位呈点状致密影，周围常有?4．常伴肝硬化； 一圈透明带，或粘膜皱襞纠集。 ?5．门V、下腔V癌栓及淋巴结肿大等征象。 ?2．重要间接征象：球部恒定变形 （呈山字形、三叶形或葫芦形等）。 MRI： ?3．间接征象： ?1．T1WI多呈稍低信号，假包膜呈低信号环； ⑴激惹征：钡剂到达球部后不易停留，迅速排出； ?2．T2WI呈稍高信号或混杂信号； ⑵幽门痉挛； ?3．增强后实质部分强化，对比剂呈“快进快出”的特点 ⑶胃分泌增加，蠕动异常； ?鉴别诊断：肝血管瘤、转移性肝癌、肝硬化再生结节、肝腺瘤、FNH、⑷球部固定压痛。 炎性假瘤等。 （五）胃 癌（gastric carcinoma） ◎急腹症 ?临床：是胃肠道最常见的肿瘤，好发于男性40~60岁，常见于胃窦、?急腹症（acute abdomen）是常见病，目前国内一般仍以腹部X线平小弯和贲门。 片和USG作为首选检查方法，必要时作CT检查。 ?病理： ?要求及内容： ? 1．蕈伞型（增生型、息肉型、肿块型） 1．急腹症常用检查技术； ? 2．浸润型：“革袋状胃” 2．腹部X线平片异常表现； ? 3．溃疡型：大而浅的盘状潰疡，周围有环堤。 3．肠梗阻影像诊断。 X线表现（GI）： 一、检查技术 ?1．粘膜中断、破坏、消失； ?1．腹部X线平片：立、卧位 ?2．不规则充盈缺损； ?2．透视 ?3．胃腔狭窄，胃壁僵硬，蠕动消失；“革袋状胃”。 ?3．钡灌肠或空气灌肠检查 ?4．龛影：半月综合征：腔内不规则半月形大龛影，内缘有多个尖角，?4．CT：是腹部X线平片的一种补充检查（较平片优越，能更好显周围有不规则透明带（环堤），内有结节状和指压迹状充盈缺损。 示病变） CT：口服清水或对比剂使胃充分扩张后扫描，显示肿块、溃疡或胃壁二、影像观察与分析 增厚，需增强扫描。 ?（一）正常X线表现： 胃良、恶性龛影的X线鉴别 ? 1．胃、十二指肠、结肠内可有少量气体，小肠一般不含气； 良性潰疡 恶性潰疡 ? 2．胁腹线（腹膜外脂肪影）及腰大肌； ? 3．实质器官肝、脾及肾的轮廓、大小、形态及位置。
生理和生化资料进行诊断的学科。
（二）异常X线表现： 特点、地位 ?1．腹腔积气：游离气腹：腹腔内随体位改变而游动的气体；立位见1、特点 膈与肝或胃之间透明的新月形气影。 ?可重复性。 ?2．腹腔积液（腹液）：仰卧位坠集于盆腔和肝肾隐窝，其次为结肠?微创性。 旁沟。 ?定位准确。 ?3．实质器官增大：肝、脾、肾等。 ?疗效高，见效快。 ?4．空腔脏器积气扩大并积液：空肠见密集的环状皱襞；回肠起始段?并发症发生率低。 见稀疏的环状皱襞；回肠末段无环状皱襞；结肠见结肠袋。 ?多种技术的联合应用简便可行。 ?5．腹内肿块及高密度影。 2、地位 三、常见急腹症 与内、外科并列为第三大现代临床医学。 （一）急性胃肠道穿孔（acute perforation of gastrointestinal tract） 国外和沿海发达地区开展早，地位高。 ?1．病因：溃疡、外伤、炎症及肿瘤穿孔。 按照介入治疗的途径不同，它可分为血管和非血管性介入技术。 ?2．X线征象：腹部立位片。 一、血管介入技术
?⑴膈下游离气体：是最早、最重要的X线征象。呈新月形透光影， 血管介入技术是指利用穿刺针、导丝、导管等器械经血管途径进行可随体位移动，其内无结构。 的诊断和治疗操作。Seldinger创立经皮血管穿刺插管术即Seldinger?⑵腹膜炎征象：腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气（6小时后）。 技术，其主要步骤为穿刺血管、引入导丝、拔除穿刺针、沿导丝引入（二）肠梗阻（intestinal obstruction） 导管。 ?概念：各种原因使肠内容物的正常运行发生障碍即为肠梗阻。 穿刺设备 ?分类： ?穿刺针：长几--20 cm 不等。 ? 机械性 单纯性（肠道通畅障碍） ?导引钢丝。 ? 绞窄性（肠道通畅障碍+血循环障碍） ?导管：Cobra, Yashiro, Simmons 1-3, CHG, RH, Headhunter等。 ? 动力性（麻痹性、痉挛性） ?扩张器，鞘，“飞机头”。 ? 血运性（血循环障碍+肠肌运动功能失调） （一）经导管血管药物灌注治疗 ?临床：腹痛、腹胀、呕吐、便秘。 1、血管收缩治疗 主要用于上、下消化道出血。 X线诊断肠梗阻的病理生理依据： 2、化疗药物灌注治疗 常用于各种恶性肿瘤的治疗。 1．正常成人胃、十二指肠及结肠内可含气； 3、动脉内溶栓治疗 主要用于血栓形成或血栓脱落所致的动脉栓塞。 2．胃肠道功能紊乱时，腹部血液循环不佳，小肠内可积气但不扩张； （二）经导管血管栓塞术
3．肠梗阻时，肠内容物停留，气液分离，随时间延长气液增多，肠充1、栓塞剂 按栓塞时间的长短，分为长期（1月一上）、中期（48小时气扩大，并形成液平，出现肠梗阻的X线表现。 至1个月）、短期（48小时以内）。如碘油和弾簧圈,明胶海绵,自体血◎机械性肠梗阻： 块。 ?定义：是由各种机械因素所致肠管狭窄梗阻。 2、导管 选择性导管（脑动脉导管），超选择性导管（肝动脉导管）和?原因： 双腔阻塞球囊导管。
（1）肠外压迫——肠粘连、肠扭转、内疝、转移肿瘤； 3、临床应用 止血，治疗血管性疾病和治疗肿瘤等。 （2）肠壁病变——肠壁肿瘤、先天畸形； 肝癌碘油栓塞 （3）肠腔内阻塞——肠套叠、肠蛔虫。 （三）经皮血管腔内血管成形术 ?分为： 单纯性：高位或低位；完全性或不全性。 1、球囊血管成形术 主要用于血管狭窄的扩张，或为支架置入术的前 绞窄性：（血液循环障碍） 期准备。 ?X线表现：（与梗阻程度、时间、及部位有关；分高位或低位；完全2、血管内支架 血管狭窄经扩张后，可再狭窄，置入支架的目的是保性或不全性） 持血流通畅。 ?1．发病后3~6小时出现； （四）心脏疾病介入治疗 ?2．小肠袢充气扩大呈连续、平行排列，似阶梯状； 1、心脏瓣膜狭窄经球囊成形术 ，如二尖瓣狭窄扩张术。 ?3．立位：见多个高低不等的气液平，似阶梯状； 2、射频导管消融术 如房性心动过速经治疗的成功率达90%以上。 ?4．透视：液平升降明显； 球囊血管成形术 ?5．结肠内少气或无气。 二、非血管介入技术
?CT：可提示部分梗阻原因。显示“移行带”、肠壁增厚、密度增高、非血管介入技术是指利用穿刺针、导丝、引流管及内涵管、支架等介梗阻点以上肠曲充气扩大。 入器材，对血管系统以外的组织、器官适于介入技术的疾病进行治疗。 ◎麻痹性肠梗阻 （paralytic obstruction） （一）管腔狭窄扩张成形术
?病因：急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低血钾症、严重外伤1、胃肠道狭窄 2、胆道狭窄 3、气管、支气狭窄 等。 （二）经皮穿刺引流与抽吸术 ?X线表现： 1、经皮经肝胆道引流 2、经皮尿路引流 ?1．大小肠普遍积气，中度胀大； 3、囊肿、脓肿经皮抽吸引流 ?2．肠曲内气多液少或无积液； （三）结石的介入处理 ?3．肠曲排列紊乱，呈网格状； 1、胆道结石 可经T形管、T形瘘道、内镜或经肝进行取石或溶石治?4．透视：液平无升降。 疗。 （三）腹部外伤 胆道狭窄扩张及置放支架 分闭合性与开放性损伤，实质脏器损伤主要依靠CT及USG诊断。 ◎泌 尿 系 统 CT表现： 《影像诊断学》教研室 重庆医科大学附属一院 1 ．实质脏器包膜下破裂，包膜下血肿呈高或等密度影，后期呈低密一 引言 度，脏器实质受压、内陷； 泌尿系统缺乏自然对比，平片仅用于检查含钙结石；多需要造影检查。2 ．实质脏器内破裂，血肿呈高、等或低密度灶，后期呈低密度； USG、 CT和MRI检查优于普通X线检查，应用日益普及。 3 ．空腔脏器破裂，主要显示腹腔积液。 二 X线检查方法 （四）急性胰腺炎 （一）腹部平片（KUB） 分急性水肿型与出血坏死型，前者占80～90％， 意义：可观察肾大小、形态和位置，并可显示泌尿系统结石和钙化。 临床：突发上腹部剧痛，向腰背放射，伴恶心、呕吐、发热，甚至休检查前准备：清洁肠道，以避免粪便和气体干扰。 克。 （二）造影检查 CT表现： 1 静脉肾盂造影（IVP） 1 ．胰腺增大，密度稍减低； 造影剂：有机碘水剂，如泛影葡胺。 2 ．胰腺轮廓不清，肾前筋膜增厚； 意义：（1）了解肾盏肾盂、输尿管及膀胱内腔的解剖形态。（2）了解3 ．胰腺周围可见水样低密度区； 双肾的排泄功能。 4 ．出血坏死型，坏死呈低密度区而出血呈高密度影； 检查前准备：清洁肠道，碘过敏实验。 5 ．增强扫描坏死区无强化； 具体方法：取仰卧位，下腹加压，静脉注射76%泛影葡胺40ml，注完6 ．并发症：假性囊肿、脓肿、蜂窝组织炎。 后7`、15`、30`分别摄片；双肾显影满意后除去压迫，充盈输尿管和◎介入放射学 膀胱后摄全尿路平片。 重庆医科大学附属一院 《影像诊断学》教研室 2005年10月20日 *禁忌症：
简介 介入放射学属微创医学范畴，是在20世纪70年代初期以 （1）严重的肝肾和心血管疾病。 Seldinger技术为基础而发展起来的。 （2）甲亢、过敏体质、妊娠 、多发性骨髓瘤及糖尿病等高危人群。 其定义为：以影像诊断学为基础，并在影像设备的引导下，利用穿2 逆行肾盂造影
刺针、导管及其他介入器材，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学、方法：经膀胱镜将导管插入输尿管，注入造影剂致肾盂、肾盏显影。
医学影像诊断学复习笔记三
