伴合并症的老年高血压患者的合理用药
高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,是心血管疾病死亡的主要原因之一。其发病率随着年龄的增长而增加。老年高血压患者常常合并多种疾病,因此在选择降压药物的时候更要慎重,不仅要考虑疗效,还要特别注意用药安全。最大限度地降低老年患者的病死率,达到提高生活质量、延长寿命的目的。
标签： 老年;高血压;合理用药
高血压是老年人常见的心血管病,是导致冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 、脑血栓形成、老年性痴呆等多种疾病的元凶。随着我国老年人口的增加,老年人高血压病的患病率明显上升,高血压及高血压的并发症日益增加,治疗上怎样合理用药以达到理想效果,仍是临床医务工作者及患者所关心的问题。笔者查阅相关资料,现简述如下:
1 高血压合并脑血管疾病
高血压是脑血管疾病的重要危险因素。高血压引起脑血管疾病的机制,主要是加速脑动脉硬化。由于长期的高血压可导致小动脉管壁发生病变,管腔狭窄,内膜增厚,当脑血管管腔进一步狭窄或闭塞时,可使脑组织缺血缺氧而发生脑血栓。高血压还可引起小动脉壁透明样变,纤维素样坏死,进而形成微小动脉瘤。当血压骤升时,可使这种已经变硬、变脆弱的血管破裂,而发生脑出血。因此有效地控制血压,可明显降低脑血管病的发病率。而降压药钙拮抗剂,有扩张脑血管、保护脑细胞、维持红细胞变形能力等作用,具有良好的降压效果,可根据情况选用,常用药物有尼莫地平、尼群地平、尼卡地平等,而尼莫地平在降压的同时还具有扩张脑血管、抗缺血、改善脑功能作用,对急性或慢性缺血性脑血管病、脑卒中、蛛网膜下腔出血、偏头痛等具有较好疗效,可作为首选药[1]。临床实践证实,控制高血压是脑卒中二级预防的关键。在血管紧张素转换酶抑制剂中,以含羧基的长效抑制剂贝那普利(洛汀新)和喹那普利(益恒)具有较高组织亲和力,并有靶器官保护作用,对内皮功能改善作用更强,非常适用于高血压合并脑血管病患者。
2 高血压合并冠心病、心绞痛
合并冠心病的老年高血压患者血压控制目标应<140/90mmHg,如能耐受,应努力控制在<130/80mmHg。降压应从小剂量开始逐渐增量,避免血压降至过低及药物的副作用。高血压合并冠心病的治疗药物有[2]:①β受体阻滞剂,如美托洛尔。β受体阻滞剂可减慢心率、降低心肌收缩性能,降低心肌耗氧量;能延长舒张期冠脉灌注时间,增加心肌血流和氧的供应;能抑制交感神经活性,有抗心律失常、改善左室结构与功能的作用;可防止斑块破裂,可用于冠心病的各种类型及长期二级预防。尤其用于心绞痛、心力衰竭、心肌梗死后的患者,可缓解症状、减少心肌缺血的反复发作。②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),常用有贝那普利等。冠心病心肌梗死后影响预后的主要因素是心功能的恶化,而ACEI可有效保护和改善心肌梗死后的心功能,改善生活质量,增加生存率,尤其是在发生心肌梗死后有左室
收缩功能障碍时,其作用更为重要。③钙拮抗剂,可扩张周围血管和冠状动脉,降低血压,改善心肌供血,最好选用长效钙拮抗剂。合并劳力型心绞痛应选用β受体阻滞剂;并发血管痉挛性心绞痛应选用CCB[3]。2007年3月公布的中国心绞痛指南明确肯定了CCB的安全性能和治疗效果,将长效CCB推荐为合并高血压冠心病患者的初始治疗药物。
3 高血压合并心力衰竭
此类患者宜选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)以及β受体阻断剂类降压药。长期的高血压,特别是收缩期高血压合并冠心病的患者,可使左心室负荷过重,左心室肥厚可导致左室衰竭,继而又可导致全心衰竭。预防左室肥厚和冠心病是避免出现心力衰竭的根本措施。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),如卡托普利、依那普利、苯那普利等和ARB 都具有扩张血管,降低心脏前、后负荷及排钠、利尿等作用,有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重,在心力衰竭的治疗中起重要作用[4]。不能耐受ACEI患者可换用ARB,如氯沙坦、厄贝沙坦等,特别是缬沙坦,它具有持续正性治疗作用,对心脏非常有益。也可以选择 β受体阻断剂美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。β受体阻断剂可明显改善老年患者左心室的收缩、舒张功能及血流动力学,有阻止心力衰竭恶化的作用,在综合治疗的基础上加用螺内酯可有效降低心力衰竭患者的病死率。
4 高血压合并糖尿病
高血压会加快糖尿病肾病的发生发展,而糖尿病肾病的进展加速,又会引起血压的进一步升高,形成恶性循环,进一步加重水钠潴留,脂类及糖的代谢异常,不仅使周围血管阻力增加,而且血管平滑肌对去甲肾上腺素(NE)和血管紧张素Ⅱ(AgⅡ)收缩敏感性增加,使血糖和血压更加难于控制。1999年WHO国际高血压协会(WHO-ISH)以及我国卫生部和中国高血压联盟的《中国高血压防治指南》均将1级(轻度)高血压,即血压在140～159/90～99mmHg合并糖尿病者列入高心血管病危险组,与重度高血压(≥180/110mmHg)等同视之。因此,积极治疗高血压对控制糖尿病的发展有重要意义。药物治疗首先考虑使用ACEI和ARB,二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。特别是ACEI,可增加组织对内源性和外源性胰岛素的敏感性,延缓糖尿病肾病以及减少糖尿病心血管病等并发症的发生,还有利于糖尿病眼部并发症及周围神经病变的治疗。而ARB能提高机体对胰岛素的敏感性,改善糖代谢紊乱。当单一药有效时就选择其中一种,如不能耐受,二者可以互换,必要时可加用小剂量利尿药如氢氯噻嗪。一般不用或慎用β受体阻断药,如普萘洛尔、倍他乐克等,因其可使胰岛素敏感性降低,干扰交感神经功能,掩盖低血糖反应的某些症状(如出汗、心悸等)[4]。
5 高血压合并肾脏损害
此类患者宜选用ACEI/ARB及钙拮抗剂类降压药。肾脏是血压调节的重要器官,同时又是高血压损害的主要靶器官之一。高血压一旦对肾脏造成损害,又可以因肾脏对体液调节以及血管活性物质等代谢障碍加剧高血压的严重程度,造成肾损害与高血压之间的恶性循环。因此控制高血压对防治肾脏疾病的持续进展起
到十分关键作用[5]。ACEI/ARB通过扩张血管、减少醛固酮的分泌,促进肾脏排钠,减少尿蛋白,抑制肾组织炎症反应和硬化而发挥保护肾脏、延缓肾脏疾病进展的作用[6]。钙拮抗剂如非洛地平、氨氯地平的长效抑制剂对肾脏也有较好的保护作用,通常无明显副作用。而利尿剂尤其适用于有水肿和容量负荷过重的患者。倍他乐克等对肾脏的影响较轻,可用于由肾脏病继发高血压患者,但某些β-受体阻滞剂,如阿替洛尔和萘羟心安,脂溶性低,自肾脏排泄,故肾功能不全时应注意调整剂量和延长用药时间[7]。
降压药物的应用原则是从单一到联合用药的过程,治疗初期宜小剂量单一用药,当单一降压药不能24 h有效控制血压在正常或接近正常水平时,可增加剂量到足量或换用小剂量的另一种药物,或采有两种小剂量药物联合治疗。联合用药的好处是:①使用两种作用机制不同的降压药物能更好地控制血压,减少并发症;②联合应用两种小剂量的降压药物可以减少不良反应的发生,如氯沙坦与吲达帕胺的联合应用,不仅能增强降压疗效,而且前者还能纠正后者的低血钾和高尿酸不良反应。新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1 d、1次的长效制剂,其优点在于降压平稳、波动少、依从性好,应在经济条件好的患者中推广使用,有利于保护心、脑、肾,提高患者的生活质量和延长寿命。
[参考文献]
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[2]杜国伟,高会,钮琳.老年人高血压社区干预的策略[J].中国医药导报,2009,6(30):168.
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[6]黄文弈.血管紧张素与转换酶抑制剂的药理机制及临床应用[J].抗感染药学,2005,2(3):15-17.
[7]刘红,永文富.老年高血压病与心律失常临床分析[J].中国医药导报,2008,5(24):36.
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伴合并症的老年高血压患者的合理用药
