深圳市创业投资企业备案申请书
况不在此表填写。
2.2：创投管理企业高管人员情况表
创投管理企业名称： 深圳市XX创投管理有限公司 填表日: 2012年 7月 26日 姓 名 罗XX 性 别 男 国 籍 2011年 XXX 出生年月日 1977.01.01 汉 职 务 基金管理公司总经理 任职时间 学 历 家庭住址 办公电话 通讯地址 XXXXXXXX 手 机 硕士 专 业 XXXXXXXX 深圳市福田区XXX E-mail XXXXXXXX 邮 编 5180XX 深圳市福田区XXX 受教育经历1986年-1999年 XXXX大学 XXX学位 2000年-2007年 XXX大学 XXX学位 工作简历从业经验绩业
1986年-1999年 XXXX大学 XXX学位 2000年-2007年 XXX大学 XXX学位 创投及相关经验类别 1.创业投资 2.企业管理 3.投资咨询 4.技术研究与产品开发 5.市场营销 6.企业上市辅导及行业分析 7.在政府机构从事经济管理 供职机构与职务 深圳市XXX集团 深圳市XXX公司 年 限 6年 9年 曾任职XXX，具有XXXX相关从业经验。从事投资经理职业6年，投资企业有5家实现上市，XXXXXX。 深圳市创业投资企业备案申请书
3：创投企业资本来源情况表
创投企业名称：深圳市XXX创业投资有限公司 单位：万元 填表日期：2013 年 6 月 23 日
申请备案时实到资本 资本来源 设立时承诺出资 1.国有资本 a.政府财政出资 b.国有实业企业 c.国有保险公司 d.国有银行 e.国有证券公司 f.其他国有金融机构 g.其他国有资本 2.非国有资本 a.非国有实业企业 b.非国有保险公司 c.非国有股银行 d.非国有证券公司 e.其他非国有金融机构 f.个人 g.外资 h.其他非国有资本 合 计 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5000.00 0.00 0.00 5000.00 注： 一、“国有”包括国有独资、国有控股（含国有相对控股）两大类，其他计入“非国有”。
二、“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。 三、“外资”包括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。
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4：创投企业资产负债情况表
创投企业名称：深圳市XXX创业投资有限公司 单位：万元 填表日期：2013年6月23日
资 产 结 构 1.创业投资 2.投资其他创投企业 3.固定收益类投资 4.货币资金（含银行存款） 5.自用固定资产 6.其他资产 资产总计 所有者权益与负债 1.所有者权益 a.实收资本 b.资本公积 c.盈余公积 d.未分配利润 2.负债 a.银行贷款 b.债券融资 c.其他 所有者权益与负债总计 2500.0000 0 0 0 2500.0000 0 0 5000.0000 50000.0000 0 0 0 0 0 5000.0000 注：
所有数据，均按申请备案时该创投企业的最近资产负债表相关数据填写。
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5：创投企业从事创业投资情况表（填设立以来投资情况）
创投企业名称：深圳市XXX创业投资有限公司 填表日期：2013 年6月 23日 系对同投资方式 是否注册 实施 投资 是否 行业创业一企业(普通股、 持股 高新被投企业名称 省(副投资 金额 中小 性质阶段的第几优先股 比例 技术省市) 日期 (万元) 企业 编码 编码 轮投资 及其他) 企业 深圳市XXX公司 深圳市XX科技公司 …… 深圳 深圳 …… 2007-4-1 2011-10-1 …… 3000.00 1200.00 …… 1 1 …… 普通股 12.00% 是 是 否 是 18 3 3 3 普通股 8.70% …… …… …… …… …… …… 合 计 案例数量（个） 股本金额（万元） 申请备案时累计投资 18 300000.0000 申请备案前实现股本退出 8 20000.0000 申请备案时在投余额 11 150000.0000 注： 一、为便于副省级城市也能计算“吸引创业投资额与GDP占比”，被投企业注册地，请填至副省级。
二、由于所得税抵扣按单笔投资分别核算，故对同一企业多次投资的，应分别按多个案例填写。 三、申请备案时累计投资 = 申请备案前实现股本退出 + 申请备案时在投余额。 四、有N个案例退出部分股本的，加注“其中，N个案例部分退出”。
五、实现股本退出的金额，均按当时所持股本计，而非退出后实现的金额计。
六、中小企业标准：投资时职工数不超过500人，年销售额不超过2亿元，资产总额不超过2亿元。
七、被投企业所属行业类别：1)软件产业；2)计算机硬件产业；3)网络产业；4)通讯；5)IT服务业；6)半导体；7)其他IT行业；8)环保工程；9)生物科技；10)新材料工业；11)资源开发工业；12)光电子与光机电一体化；13)科技服务；14)新能源、高效节能技术；15)核应用技术；16)医药保健；17)消费产品和服务；18)媒体和娱乐业；19)传统制造业；20)农业；21)金融服务；22)零售和批发；23)其他。
八、创业阶段系指投资时企业所处阶段，包括：1）种子期：企业尚处构想中；2）起步期：已注册，业务开始起步；3）扩张期：已有销售收入，资产不断增长；4）成熟前的过渡期：已相对成熟但尚未完全成熟，此时经营风险已经较低，但因缺乏抵押担保资产，寻求银行借贷仍较困难；5）重建期：指需要通过并购重组和组织制度创新等实现重建的时期。
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6：创投企业股本退出情况表（填设立以来实现退出情况）
创投企业名称：深圳市XXX创业投资有限公司 填表日期：2013年 6月 23 日 实施 投资 日期 2007-4-1 2007-4-1 被投企业名称 系对同投资 一企业退出日金额 的第几期 (万元) 轮投资 3000.00 5000.00 1 1 退出方式 退出 股本 被 上市 协议企业清金额 整体 (万元) 转让 转让 收购 回购 算 上市 XXX有限公司 XXX有限公司 2011-6-1 3000.00 2011-6-1 5000.00 回购 合 计 退出案例数量（个） 退出股本金额（万元） 设立以来累计实现退出 2 8000.00 注：
一、分次退出的，每退出一次填写一栏。
二、实现股本退出的金额，均按当时所持股本计，而非退出后实现的金额计
三、协议转让，包括在非公开股票交易所进行的各种协议转让以及通过产权交易所等场所进行的竞价转让。
四、创业企业回购，包括通过创业企业减少资本、股东或管理层受让股权等方式，来实现对创业投资企业所持股权的回购。
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7、本申请所附材料清单
序号 1 2 3 4 5 附件名称 公司章程等规范创业投资企业组织程序和行为的法律文件 工商登记文件与营业执照的复印件 投资者名单、承诺出资额和已缴出资额的证明 高级管理人员名单、简历 所投资企业投资合同的复印件及实投资金验资证明等相关材料 由管理顾问机构受托其投资管理业务的，还应提交下列文件 6 7 8 9 管理顾问机构的公司章程等规范其组织程序和行为的法律文件 管理顾问机构的工商登记文件与营业执照的复印件 管理顾问机构的高级管理人员名单、简历 委托管理协议 其他附件
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