《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）》解读
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2020年指南（第1版）主要更新
在Ⅰ期子宫内膜样腺癌患者中引入了高-中危组患者的定义，根据危险因素分层，详细推荐了术后相应辅助治疗手段。对Ⅱ期患者不再强调根据组织分化程度选择辅助治疗。Ⅲ～Ⅳ期患者术后辅助治疗方式主要推荐全身化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
新增了子宫内膜癌分子分型的检测流程及推荐原则。
新增了子宫肉瘤分子分型和病理学分析检测原则。
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分类和分期
子宫肿瘤分恶性上皮性肿瘤（癌）和恶性子宫间叶细胞肿瘤（肉瘤），前者包括子宫内膜样癌，浆液性、透明细胞癌和癌肉瘤等；后者包括低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤，未分化子宫肉瘤和子宫平滑肌肉瘤等。采用第8版AJCC分期和FIGO 2009分期标准（详见本刊2018年12月第34卷第12期）。
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子宫内膜癌
3.1 术前辅助检查 包括血常规、肝肾功检查、生化检查、子宫内膜活检、病理会诊及影像学检查，有条件者进行基因检测。
3.2 子宫内膜样腺癌的治疗
3.2.1 保留生育功能指征和方法 保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠禁忌证。（5）经充分咨询患者明确保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。
符合上述条件者，进行：（1）治疗前咨询生殖专家。（2）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。（3）治疗前明确排除妊娠。可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统进行治疗并进行体重管理及调整生活方式相关咨询。
治疗期间需进行严密随访，需每3～6个月进行1次分段诊刮或子宫内膜活检评估：（1）若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前仍需持续每6个月监
测1次。完成生育后或内膜活检发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。若子宫内膜病变完全缓解但暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。（2）若子宫内膜癌持续存在6～12个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期，术前进行相关影像学检查。
3.2.2 不保留生育功能患者的初始治疗 对于子宫内膜癌，治疗前大致可分3种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤侵犯子宫颈和肿瘤超出子宫外。
3.2.2.1 肿瘤局限于子宫体 需保留生育功能者见本文前述3.2.1。适合手术并不需保留生育功能者，行全子宫+双附件切除+手术分期（手术分期原则见3.7）。有条件者首选微创手术。手术范围根据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。如卵巢外观正常、无乳腺/卵巢癌或Lynch综合征家族史，绝经前患者保留卵巢是安全的，推荐切除输卵管。术后辅助治疗见3.2.3。如果患者不适宜手术治疗，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，少数患者可考虑激素治疗（见3.9）。
3.2.2.2 怀疑或有肉眼可见子宫颈受侵 行子宫颈活检或MRI，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若结果阳性或肉眼子宫颈已浸润，适合手术者可选择全子宫双附件或根治性子宫切除+双附件切除+手术分期，手术范围根据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。也可先行外照射放疗+阴道近距离放疗（2B级证据）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不适宜立即手术者可先行外照射放疗+阴道近距离放疗±全身治疗，放疗后适合手术者再行手术切
除；不适宜立即手术者也先行全身治疗（2B级证据），治疗后可耐受手术者行手术治疗，仍不适合手术者行外照射放疗+阴道近距离放疗。
3.2.2.3 怀疑肿瘤扩散到子宫外 有临床指征者行CA125和影像学检查。适合手术且没有子宫外病变证据者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同；病变已超出子宫但局限于盆、腹腔内者，行全子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量病灶，也可考虑新辅助化疗后再手术；若患者适合手术但出现远处转移，可行全身治疗和（或）外照射放疗和（或）立体定向放射治疗，也可考虑加姑息性子宫+双附件切除术。不适合手术者分为：（1）局部转移者，先行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗，然后再次评估是否可以手术治疗。（2）远处转移者，先行全身治疗后再评估，根据治疗效果选择手术切除和（或）放疗。
3.2.3 完成初始手术分期后的后续治疗 Ⅰ期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织学分级。有高危因素者复发率升高，高危因素越多复发率越高。潜在高危因素包括：年龄≥60岁、深肌层浸润和（或）LVSI，是补充放疗或全身治疗的指征。Ⅰ期患者术后补充治疗以放疗为主，阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。根据GOG 249研究，高危因素包括G2～3级、深肌层浸润及LVSI，并将以下患者列入高-中危组：年龄50～69岁存在2个高危因素，年龄18～50岁存在3个高危因素。新版指南引入高-中危组定义，推荐对这部分患者行盆腔外照射放疗。见表1。
Ⅱ期患者的术后辅助治疗无论组织分化程度，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗±全身治疗（全身治疗为2B级证据）。子宫颈不良危险因素包括间质浸润深度、组织学分级和LVSI，子宫体肌层浸润深度和LVSI也可能影响Ⅱ期患者辅助治疗的选择。手术分期未见病灶或微小浸润的低级别病变也可选择阴道近距离放疗。施行根治性全子宫切除术后手术切缘阴性者，术后也可选择观察。
Ⅲ、Ⅳ期患者分期手术后推荐行全身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。基于临床试验结果，指南推荐放疗和化疗同时进行而不是序贯治疗。需评估局部扩散和远处转移的风险选择联合治疗，在ⅢC期患者首选化疗联合放疗。
3.2.4 不全手术分期后的治疗 不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或子宫颈侵犯等。处理方法如下：（1）ⅠA期/G1～2级/LVSI阴性/年龄<60岁及ⅠA期/G3级/年龄<60岁/LVSI阴性/无肌层浸润者：术后可观察。（2）ⅠA期/G3级或ⅠB期/G1～2级、且年龄≥60岁及LVSI阴性者：可先行影像学检查，若影像学阴性，行阴道近距离放疗。（3）ⅠA期/G1～3级/LVSI阳性、ⅠB期/G1～2级/LVSI阳性、ⅠB期/G3级±LVSI及Ⅱ期患者：可先行影像学检查，若影像学阴性，按照完全手术分期后相应方案处理。若影像
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