xx 居民健康风险评估问卷
您好！欢迎您参加 “个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的 在于了解您的健康状况， 评价健康风险， 进而指导您获得健康的生活 方式。
我们充分尊重个人信息隐私权， 任何个人或机构未经您的许可或授权， 均不能获得任何个人信息。 请您认真回答每个问题， 回答全面才能得 出正确的评估结果。谢谢您的合作！ 第一部分 个人基本信息
第二部分 个人健康状况疾病家族史 一、您的亲属是否患有下列疾病 (多选题，若有，请选，没有不用填写) 1.您的父亲是否患有以下疾病？ ( ) 2.母亲是否患有以下疾病？ ( ) G肺结核
H冠心病 I脑中风
J慢性肝炎 M大肠癌
K肝癌
胃癌LN慢性支气管炎或肺气肿
) 3.兄弟是否患有以下疾病？( 姐妹是否患有以下疾病？( 4. ) )
5.女儿是否患有以下疾病？(
二、请选择您目前或曾经患
过的疾病： )
心脑血管系统及代谢性疾病： 1.( C 心力衰竭
B 高血压病
冠心病或心肌梗死 A
糖尿病 D E 痛风 血脂异常 F
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G 脑中风
2.呼吸系统疾病 : （
)
A 慢性支气管炎 B 哮喘
D 肺结核
E慢性职业性肺病
G 肺癌
3.消化系统疾病： （
)
A 慢性肠道疾病 B 慢性胃炎或溃疡病 D 痔疮 E 肝硬化
G 大肠癌 H 胃癌
4.其它疾病： （
)
A 贫血
B慢性肾衰竭
D既往骨折史
E 类风湿关节炎
G前列腺疾病史
三、月经史和生育史 （只限女性填写 ） 您第一次来月经的年龄是 岁？ 您结婚时的年龄是 岁？
您是否生育过孩
子？
( )
A 是（继续回答第 3?5题）
B 否（跳至回答第 6
题） 您生育第 1 个孩子
（
或第一胎） 的年龄是 岁？
您总共生育了
个孩子？ 肺气肿 F肺心病
C 慢性肝炎F 肝癌
C 骨质疏松症
F 前列腺癌
C 您累积哺乳喂养孩子的时间是 年。
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您是否已经绝经？ ( ) A是(继续回答第7?9题) 您B否(结束第九部分问题回答)
绝经时的年龄是 岁？ 您绝经后是否使用雌激素？ ( )
A 是
B 否
__年。
如果您使用了雌激素，使用了 11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？ A 是 B 否
( )
12. 你多长时间做一次乳腺检查？
A 1 年或不到 1 年做一次 C 3 年做一次
四、饮食习惯 请回忆您过去一周
1?大米、面粉类(1碗米饭?2两)( )
A 不吃
B 每天吃 ___ 次，每次吃 _____ 两 ； C 每周吃 ___ 次，每次吃 _____ 两。
2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类 ) ( A 不吃
B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两 ；
年做一次 不做
)
( ) B 2 D C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
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3?肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小?2两）（ ）
A 不吃
B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两 ； C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。 4?鱼类（1副扑克牌大小?2两）（ ）
A 不吃
B每天吃 _____ 次，每次吃 _____ 两; C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。 5?蛋类（1个鸡蛋?1两）（ ）
A 不吃
B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两 ； C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。 6?奶类（1袋240毫升的奶~ 1杯）（ ）
A 不喝
B 每天喝 ___ 次，每次喝 ____ 杯; C每周喝 ____ ，每次喝 _______ 。
7?大豆及豆腐、豆干等（1副扑克牌大小?2两）A 不吃 次，每次吃 ______ 两； ___ B 每天吃每周吃C ____ ））?1（2408豆浆毫升杯（
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）次，每次吃（
A 不喝
B 每天喝 ____ 次，每次喝 ____ 杯; C每周喝 ______ ，每次喝 ______ 。 9?新鲜蔬菜（1碗炒熟的青菜~ 6两）（ A 不吃
B 吃： 每天吃 ____ 次，每次吃 ____ 两 ； C 每周吃 ____ 次，每次吃 ____ 两。 10?新鲜水果（1个苹果?4两）（ A 不吃
B 每天吃 ____ 次，每次吃 ___ 两 ； C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
11.除豆浆外的其它豆制品（豆腐、豆芽等） （ ） 不吃 A
____ 每天吃 ____ 次，每次吃两 ；B 每周吃 ____ 两。次，每次吃 ____ C
）12.您的口味与周围的人相比如何？（ 很淡A略淡E C相同略咸D 很咸E
）
）
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