隐性失血中医治疗思路探析
王少杰
【期刊名称】中国民间疗法 【年(卷),期】2016(024)011 【总页数】3
【关键词】【关键词】隐性失血；病机特点；中医治疗思路
隐性失血是目前骨科研究的热点，在骨科髋、膝关节和脊柱手术围手术期出现隐性失血是引起术后血红蛋白含量下降的主要原因，导致术后严重贫血，卧床时间延长，增加围手术期并发症出现的风险。隐性失血的发生机制目前尚不十分明确，主要包括：①创伤本身及手术中软组织分离显露、术中止血不彻底等。②溶血:Pattison等[1]认为，红细胞溶解是引起隐性失血的原因之一。③血液进入组织间隙或关节腔。④袁磊等提出[2]围手术期纤溶系统的改变可能是引起隐性失血的原因之一。目前对隐性失血并无特异性预防措施，主要是积极治疗，合理使用抗凝药与止血药，加强术后血常规监测等。中医对于隐性失血的证候及病因病机尚无系统研究，如何运用中医理论辨证论治，合理运用中医药干预，不失为一种可行的治疗手段。
失血与肝脾功能失调的关系
清·杨西山《失血大法》云：“失血一证，大抵由于肝不藏血，脾不统血。”此语点明了肝脾与出血证的密切关系，是出血证最主要的两种病机。中医认为，肝具有两大功能：主藏血和主疏泄。中医学讲心主血，肝藏血，脾统血。肝藏血指肝脏具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能[3]。李梴《医学入门》：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，故肝为血海。”《明医杂著》记载：
“肝为心之母，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”肝调节血量主要是在肝之疏泄作用下完成的，肝气条达则血脉通畅。肝之疏泄功能正常，才可使心有所主，肝有所藏，发挥其调节血量的正常功能[4]。肝藏血的另一个意义即“肝摄血”。“藏”字除了“储存”之意外，还暗含有约束、固摄之意，即肝脏具有控制血液循经、不溢出脉外造成出血之功能。罗天益《卫生宝鉴》曰：“夫肝摄血者也。”沈金鳌《杂病源流犀烛》载：肝“其职主藏血而摄血”。肝摄血指肝脏具有约束、控制血流的功能，可以防止出血。
“恶血归肝”之论见于李东垣《医学发明》:“夫从高坠下，恶血留于内，不分十二经络，圣人俱作风中肝经，留于胁下，以中风疗之。血者皆肝之所主，恶血必归于肝。不问何经之伤，必留胁下，盖肝主血故也。”这里恶血指瘀血，即离经之血或血运不畅阻滞于经脉及脏腑内的血液。该理论对后世影响深远，现今仍广泛应用于伤科疾病的辨证论治。《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载：“凡跌打损伤、坠堕之证,恶血留内,则不分何经,皆以肝为主。”钱秀昌《伤科补要》说:“是跌打损伤之证,恶血留内,则不分何经,皆以肝为主。盖肝主血也,败血必归于肝。其痛多在胁肋小腹者,皆肝经之道路也。宜疏肝、调血、行经为主。”肝主藏血，肝是恶血必归之脏，当恶血归肝超越肝本身的调控能力时，则产生伤肝的病理变化，导致肝不藏血的血证。肝不藏血则出现肝对血液运行的调控出现问题[5]。
脾主统血是指脾能够统摄血液在脉管中正常运行，防止血液溢出脉外。“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾统血是通过气摄血而实现的，实际上是气对血的统摄作用[6]。脾气旺盛则摄血力强，血液在脉管中运行而不会发生出血现象；若脾气虚弱则不能统摄血液，血不归经而产生出血[7]。脾不统血的病机是由于
气虚，治疗要点在于补脾益气而引血归经[8]。
肝统摄血液与脾统血功能失调均与出血相关，但两者作用机制不同。肝统摄血液是肝对血液的作用，重在调控血液的运行状态，使之循经而行；而脾统血是脾对营气的作用，也就是通过营气固摄血液[5]。隐性失血的病机与肝脏的关系更为密切。
隐性失血的病机特点
由于暴力所伤及手术刀刃之伤，导致皮肉筋骨中的脉络受损引起血管破裂，血液溢出脉外而引发出血。出血可造成血容量减少，而致血虚；气随血脱，出血同时导致气虚，气虚无力帅血而致气滞血瘀；已离经脉而未排出体外的血液留积体内，蓄结而为瘀血；因此出血不仅直接引起体内血量减少，在瘀血形成的过程中，又会消耗一定量的正常血液。瘀血瘀阻脉道，阻碍气机，既影响血液正常灌注，又可导致血不循经而外溢，引发新的出血。唐容川《血证论》中云：“经隧之中,既有瘀血踞位,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢矣”,“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机”。出血与瘀血在病机转化的过程中，不仅使机体总的血量减少，而且影响血液的分配，使组织器官得不到正常的濡养。骨科围手术期患者术后极易出现贫血，造成贫血的原因，既有显性失血，又有隐性失血。显性失血离体后不构成瘀血，而脉络损伤进入到组织间隙或积留在关节腔形成的“离经之血”和瘀滞在脉管之中的瘀血则是导致隐性失血的主要因素。所以隐性失血的核心病机在于“瘀血”。根据“恶血归肝”的理论，瘀血伤及肝脏。肝脏受损，导致其贮藏血液及调节血量的功能减低，不能及时分配血量，使血液瘀滞于肝脏和脉道之中，导致机体循环血量不足，器官组织失于濡养，局部组织处于血虚状态。另一方面，肝脏摄血功能障碍可表现在不能
隐性失血中医治疗思路探析
