申请编号： 号： 申请日期： 期：
受理编
受理日
非煤矿矿山企业
安全生产许可证 延期申请书
申请单位 取证单位 联系人 联系电话 填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填写说明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填 写或用
计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号” 、“申请日期” 、“受理编号” 、“受理日期”由发证机关填写，
其 余各项由申请单位填写。其中， “联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 三、申请书表格中申请单位栏“名称” ，应当填写工商登记名称； “地址”应当填写工商登记地
址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称” ，应 当填写
全称； “地址”应当填写所在地详细地址； “单位类型”应当按照取证单位业务分别 填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取 证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、
××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2． 尾矿库填写：尾矿库运行；
3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气） 、海上采油（气） 、钻井、物探、测井、录井、井 下作
业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表
人用钢笔或签字笔签字。
名称 地址 邮政编码 申 请 工商注册 法定代表 安全负责 名称 地址 邮政编码 主要负责 安全负责 从业人数 单 位 登记机关 从业人数 专职安全管理人员 登记日期 经济类型 办公室电 办公室电 移动电 移动电 单位类型 办公室电 办公室电 移动电 移动电 专职安全管理人员 以下由金属非金属矿山企业填写 发证机 采矿许可 证 有效 证 年 月 日— 年 月 日 开采矿种 设计服务年 开采方式 设计生产能 实际生产能 独立生产系 评价/ 评定单位 取 证 统安全现状 评价/ 评定时间 单 位 评价/ 安全 评价结论 / 评标准化 定 发证机关 原安全生产 证号 许可证 有效期 年 月 日— 年 月 以下由地质勘探单位填写 发证机 地质勘查 资质证书 证 资质等级 资质范 有效 年 月 日— 年 月 日 发证机 原安全生 产
证 有效 年 月 日— 年 月 日 许可证
非煤矿山安全生产许可证延期和变更表格
