腕和手部检查法
腕与手部检查法
(一) 望诊
1.腕与手的姿势 观察手的休息位与功能位的变化,以助诊断。
手的休息位就是手处于自然静止状态,此时手部的肌肉处于相对的平衡状态。休息位时腕关节背伸10一15°,并有轻度尺偏,手的掌指关节及指间关节半屈曲,拇指轻度外展,指腹接近或触及食指远端指间关节的桡侧,第2～5指的屈度逐渐增大,呈放射状指向舟骨。如果损伤中枢神经、周围神经、肌肉或肌腱时,破坏了手部肌肉原有的平衡,则改变了休息位而产生畸形。
手的功能位为腕背伸20～30°,拇指充分外展,掌指关节及指间关节微屈,其她手指略为分开,各指间关节的屈曲位置较为一致:即掌指关节及近端指间关节半屈曲,而远端指间关节微屈曲。
2.腕与手的皮肤与皮纹 手掌有3条主要的皮纹:大鱼际纹(或称近端掌纹)、掌中横纹、远端掌横纹。大鱼际纹,于大鱼际基底勾划出大鱼际轮廓;掌中纹从大鱼际纹的桡侧开始,朝远端掌横纹相平行的方向延伸;远端掌横纹,从食、中指的指蹼间到手掌尺侧。
拇指掌侧基底有掌指横纹,拇指掌侧指间关节处有指间横纹,其余4指的掌指横纹位于近节指骨的中部平面。掌侧的近端指间关节与远端指间关节处,有近端指间横纹与远端指间横纹。 手背的指蹼位于近节指骨的中部,指蹼从背面观形成一斜面。 皮肤瘢痕,常可为深部组织损伤提示检查线索。
3.指甲的形状与颜色 正常指甲呈粉红色。甲床苍白就是贫血或循环系统疾病的一个征象。正常指甲无凹陷或劈裂,其根部小新月形区域应就是白色,异常指甲呈匙状甲或杵状甲。
匙状甲呈凹形,就是霉菌严重感染的结果;杵状甲呈半球形,宽而大,指甲下常发生软组织增生,多见于呼吸系统疾病或先天性心脏病患者。 4.腕与手部肿胀
(1)腕部肿胀:腕部出现肿胀,多因关节内损伤或病变。腕部挫伤、韧带或关节囊撕裂、腕骨骨折或月骨脱位则肿胀明显。急性化脓性腕关节炎则全腕肿胀显著,且发红发热。腕关节结核呈梭形肿胀,不红不热。风湿性关节炎肿胀发展迅速,时肿时消,往往呈对称性肿胀。
(2)鼻咽窝肿胀:正常的生理凹陷消失,多因腕舟骨骨折。
(3)龄腕背侧肿胀:多见于伸指肌腱腱鞘炎、腕骨骨折、腱鞘囊肿等。
(4)掌指关节与指间关节肿胀:外伤可引起肿胀。如无明显外伤,远端指间关节肿胀,中年以上患者多见于骨性关节炎;近端指间关节梭形肿胀,多见于类风湿性关节炎。 5.腕与手部畸形
腕和手部检查法
(1)腕部餐叉样畸形:发生于伸直型桡骨远端骨折。
(2)爪形手:若因前臂缺血性肌挛缩所致,出现掌指关节过伸,近端指间关节屈曲畸形。
由尺神经损伤所致,则掌指关节过伸,指间关节半屈曲,无名指、小指不能向中间靠拢,且小鱼际肌萎缩。 (3)铲形手:由正中神经与尺神经合并损伤所致,表现为大、小鱼际肌萎缩,掌部的两个横弓消失,掌心变为扁平,状如铲形。
(4)腕下垂:桡神经损伤后,前臂伸肌麻痹,不能主动伸腕,形成腕下垂。此外,外伤性伸腕肌腱断裂亦可出现垂腕畸形。
(5)锤状指:主要由指伸肌腱止点及附近断裂,或止点处发生撕脱骨折,引起远端指间关节屈曲,不能主动伸指,形成锤状。
(6)并指畸形:多属先天性畸形,也可由损伤、烧伤后处理不当引起.常为2个指并连,也有3个或4个手指连在一起,涉及拇指者少见。
(7)短指畸形:此为先天性畸形。其手部掌骨、指骨数目不缺少,只就是短小。可为纵排或横排一列或数列的指骨或掌骨短小。
(8)缺指畸形:可为先天性遗传引起,也可为外因造成,如被羊膜索条或脐带缠绕压迫所致,或因外伤而造成。
(9)巨指畸形:为先天性畸形,原因不明。患指过度生长粗大,可发生于1个手指或几个手指。 (10)多指畸形:大多发生在拇指桡侧,其次发生在小指尺侧,在食、中、无名指两侧者较少见。 6、手部肌肉萎缩
(1)大鱼际肌萎缩:多由正中神经损伤,肌肉麻痹造成,或腕管综合征正中神经长期受压所致。大鱼际处创伤,造成正中神经运动支损伤,也可引起大鱼际肌萎缩。
(2)小鱼际肌萎缩:由尺神经损伤或在肘后内侧尺神经沟处长期受压,或尺神经炎,可造成小鱼际肌萎缩。 (3)骨间肌萎缩:掌侧骨间肌萎缩因解剖位置关系,临床表现不明显,而背侧骨间肌萎缩可清楚瞧到。 (二)运动检查
腕关节、掌指关节、远端及近端指间关节的运动,都以中立位0°起点,其运动的幅度即为运动度数。 1.伸腕运动 检查时患者屈肘90。,前臂旋前位,掌心向下,嘱患者作伸腕运动,正常伸腕可达60°。 2.屈腕运动 检查时患者体位同前,嘱其作屈腕运动,正常屈腕可达60°。
3.腕桡偏运动 检查时患者体位同前,嘱患者的手向桡侧作桡偏运动,正常可达30°。
腕和手部检查法
4.腕尺偏运动 检查时患者体位同前,嘱患者手向尺侧作尺偏运动,正常可达40°。
5.伸指运动 检查时患者体位同前,掌指关节伸直位0°,可过伸15～25°。近端指间关节与远端指间关节达到伸直位0°为正常。
6.屈指运动 掌指关节的屈曲正常可达80～90°。近端指间关节屈曲,正常可达90～100°。远端指间关节屈曲,正常可达60～90°。
7.手指外展 检查时嘱患者将手指伸直,并分别以中指为轴线作食指、无名指、小指分开动作,即手指外展,正常可达20°。
8.手指内收 检查时手指外层位,嘱患者将食指、无名指、小指向中指并拢,正常运动度数为内收0°。 9.拇指背伸 检查时嘱患者拇指向桡侧外展,拇指与食指之间的夹角可达50°,即为拇指背伸的运动度数。
10.拇指屈曲 检查时患者掌心向上,嘱患者拇指运动横过手掌,拇指端可触及小指基底,拇指掌指关节屈曲正常可达50°,指间关节屈曲可达90°。
11.拇指掌侧外展 检查时患者手伸直,拇指离开手掌平面向掌前方运动,拇指与掌平面构成的角度约为了0°,即为拇指掌侧外展运动的度数。
12.拇指背侧内收 患者拇指在充分掌侧外层位再回到解剖位置,正常拇指背侧内收为0°。
13.拇指对掌 检查时先将拇指置于掌侧外层位,然后向各指端作对掌运动,正常时拇指端可触及其她各手指指端。 (三)触诊
1.骨触诊 先检查患者的桡骨茎突、尺骨茎突、桡骨及尺骨远端,触诊其骨轮廓及有无压痛;然后检查近排、远排腕骨,依次触诊掌骨、指骨,注意有无骨中断、触痛。检查掌指关节、近端及远端指间关节有无肿胀、触痛、畸形、运动障碍。 2.软组织触诊
(1)腕管触诊:由各种原因引起的腕管内压力增高,使正中神经受压出现功能障碍,为腕管综合征。检查时可发现正中神经分布区皮肤感觉迟钝,拇短展肌肌力弱、肌萎缩,甚至完全麻痹。嘱患者屈腕,医者用拇指压迫腕管近侧缘,麻木加重,疼痛可放射至食指、中指。
(2)腕部尺神经管触诊:触诊腕部尺神经管,检查小指及无名指尺侧半,若有皮肤感觉迟钝,小鱼际肌及骨间肌肌力减弱、肌萎缩或麻痹,提示有腕部尺神经管综合征。
(3)肌腱触诊:触诊屈腕肌主要为桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌;伸腕肌主要为桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌;触诊伸指肌,依次检查指总伸肌腱、食指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱。接着触诊拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌。注意其肌张力有无变化,有无触痛,运动有无障碍。
腕和手部检查法
固定患者拇指的掌指关节,嘱患者屈曲指间关节,检查拇长屈肌收缩运动。嘱患者屈曲食、中、无名、小指掌指关节并伸展两指间关节,以检查骨间肌与蚓状肌功能。并可嘱患者外展手指,医者触诊背侧骨间肌收缩;内收手指,触诊掌侧骨间肌收缩。
进一步检查大鱼际肌群的拇展短肌、拇短屈肌、拇内收肌,触诊其收缩;拇指对掌肌因位置深,不易触及,拇指充分对掌时,可触到该肌收缩。
检查小鱼际的掌短肌、小指展肌、小指短屆肌,触诊其收缩;小指对掌肌被小指短屈肌所覆盖,不易触及。 (四)特殊检查
1.腕三角软骨挤压试验 检查时嘱患者屈肘90°,掌心向下,医者一手握住患者前臂远端,另一手握住手掌部,使患手被动向尺侧偏斜,然后伸屈腕关节,使腕关节尺侧发生挤压与研磨,如疼痛明显即为阳性,表明三角软骨有损伤。
2.握拳试验 又称芬克斯坦(Finkel-stein)试验,用于诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。检查时嘱患者屈肘90°,前臂中立位握拳,并将拇指握在掌心中,医者一手握住前臂远端,另一手握住患者手部使腕关节向尺侧屈腕,若桡骨茎突部出现剧烈疼痛,则本试验为阳性。
3.指浅屈肌试验 医者将被检查处的手指固定于伸直位,然后嘱患者屈曲需检查手指的近端指间关节,若不能屈曲,表明该肌腱有断裂或缺如。
4、指深屈肌试验 检查时将患者掌指关节与近端指间关节固定在伸直位,然后让患者屈曲远端指间关节,若不能屈曲,表明该肌腱可能有断裂或该肌肉的神经支配发生障碍。
5.屈指试验 又称本奈-李特(Bunnel-Littler)试验,本试验可评价手内在肌的张力。检查时,使患者掌指关节略为过伸,然后屈曲其近端指间关节,若近端指间关节不能屈曲,则可能就是内在肌紧张或就是关节囊挛缩。
区别內在肌紧张或关节囊挛缩的方法:使患指在掌指关节部位略为届曲。然后被动屈曲其近端指间关节。该关节若能充分屈曲,则提示内在肌紧张。如果该关节仍不能完全屈曲,活动受限,提示近端指间关节的关节囊挛缩。
6.压脉试验 又称爱伦(Allen)试验,此试验就是检查手部尺动脉与桡动脉的血液供应就是否充分的一种方法。检查时嘱患者快速握拳数次,然后握紧,医者用手压挤患者握紧的拳,然后将拇指放在桡动脉上,食指与中指放在尺动脉上,同时向下将血管压瘪。在血管腔闭塞的情况下,让患者张开手,此时手掌应呈苍白色,然后松开腕部一条动脉,但要继续压迫另一条动脉,正常时手会立刻变红。如红得很慢,意味着松开的动脉有部分阻塞或完全阻塞。另一动脉也可用同样方法进行检查,须两手对比。
腕与手部检查
当进行手部检查时,应暴露整个上肢,进行估价。主动的肩关节,肘关节,肘关节及前臂的旋前与旋后活动很重要。这些关节的功能就是手功能的正确位置所必须。在观察手时必需注意手的颜色,以判定其血循环,应注意手有否肿胀,异常的姿势,及估计皮肤的润湿度,局部疼痛或
腕和手部检查法
压痛以及感觉敏感性。腕关节,腕掌关节,掌指关节及指间关节的主动与被动活动范围。应测量并记录握力的捏力。根据病人用手的不同动作来评定其功能。正确记录手检查所见就是很重要的,简单的手的素描与相应的记号就是很有帮助的,反复检查与初次检查同样重要,每次随访时都要重复一遍。只有在随访期间每周或每月做一系列的检查,才能使检查者了解就是否有改善。 (一)望诊
手部的望诊首先要注意病人腕与手的功能,正常的腕与手的活动灵活而自然,不应有保护性动作。检查手部时应该显露出整个上肢与颈部,在病人脱上衣时,要观察其腕与手的活动。正常时,其活动灵活而自然,各手指的动作就是同步而协调的;异常时,其动作僵直、不协调,有时,病人可能用改变肩部与肘部的方法来补偿腕与手部的功能。在观察手的功能之后,再瞧一下手的整个结构情况,就是否就是5个手指,特别就是新生长儿很重要,因为手指先天性缺如或多指时常被忽视。在望诊时还要注意观察腕与手的休息位与功能位姿势就是否正常,皮肤、甲的形状与颜色、腕与手部有无肿胀、畸形及肌肉有无萎缩等。(如教材所述) (二)运动检查
检查腕与手的运动,主要就是检查手与腕的灵活性,腕与手部肌肉、肌腱的功能,有无粘连,肌力如何等。(如教材所述) (三)触诊
触诊主要就是触压痛点、肿块。 1.腕与手部的压痛点
(1)腕关节压痛:全关节压痛多为关节炎(如创伤性、类风湿性或结核性关节炎)。 (2)\鼻烟窝\压痛:多为腕舟骨骨折。检查时将拇指处于伸展位,使桡神经移开\鼻烟窝\底部,检查时就不会因桡神经压痛而与骨折压痛产生混淆。
(3)腕背正中压痛:伴局限性肿块,可能就是月骨缺血性坏死或关节囊损伤,或腱鞘囊肿。 (4)腕尺侧压痛:多见于下尺桡关节半脱位,三角软骨损伤,腕尺侧副韧带损伤或尺侧伸腕肌腱鞘炎。
(5)桡骨茎突部压痛:多见于拇长展肌、拇短伸肌腱鞘炎,又名桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。 (6)腕桡侧隆起部压痛:包括舟骨结节与大多角骨结节,多为拇短展肌与拇指对掌肌的起点部有撕裂伤或滑囊炎。
腕和手部检查法
