1.影像学检查:CT或MRI
2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助
四、治疗原则(3分) 1.手术探查 切除肿瘤或引流 2.体外引流:经皮经肝胆道引流 备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌
25——梗阻性黄疸 胆总管结石
[病例摘要]男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年
前因\慢性胆囊炎、胆囊结石\行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史
查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊
音(-),肠鸣音正常
实验室检查:WBC5.0?109/L, BHb161g/L,尿胆红素(-), TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,
但未探及十二指肠后段及末端胆总管
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸:胆总管结石
(二)诊断依据
1. 间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所见 5.B 超示胆总管可疑扩大 二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查(4分)
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2.影像学检查:CT、钡餐 3.必要时以ERCP或内镜超声协助
四、治疗原则(3分) 1.开腹探查 总胆管切开探查,引流
2.或EPT手术
备注:总胆管下端结石,经ETP切开取石
26-缺铁性贫血 消化道肿瘤
[病例摘要]男性,56岁,心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有
时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。
查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风
样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。
化验:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl, MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%, WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt:136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl.
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大 (二)诊断依据
1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断 2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,
体重略有减轻 二、鉴别诊断(5分)
1.消化性溃疡或其他胃病
2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查和铁染色
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA) 4.腹部B超或CT 四、治疗原则(3分)
1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术
2.补充铁剂
3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞
27-慢性再生障碍性贫血
[病例摘要]男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周
半年前无诱因开始头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙出血,服过20多剂中药不见好转,1周来加重。病后无鼻出血和黑便,二便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠可,体
重无变化。既往体健,无放射线和毒物接触史,无药敏史。
查体:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿。 化验:Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类:中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt 35×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%,积分 200分,血清铁蛋白 210μg/L,血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl,尿常
规(-),尿Rous试验阴性。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大
(二)诊断依据
1.病史:半年多贫血症状和出血表现 2.体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大
3.血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分
4.NAP阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿Rous
试验阴性
二、鉴别诊断(5分) 1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分
3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养
3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分 4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗:如成分输血,造血生长因子
2.针对发病机理给药:①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植;②改善微循环:654-2,一叶秋碱,硝酸士的宁(选一种);③抑制免疫:强的松,左旋咪唑 1.5分 3.
中医中药:辩证施治 28-系统性红斑狼疮
[病例摘要]女性,21岁,学生,头晕、乏力、尿色黄半月,加重1周。
半月前突然头晕、乏力,尿色深黄,进食减少,化验肝功能正常,体温37.8℃,不咳嗽,嗓子不痛,1周来加重,胸透未见异常,化验Hb85g/L, 网织红细胞7%.睡眠、大便正常,体重
无明显变化。既往半年多来有关节疼痛,有时口腔溃疡,无光过敏,月经正常
查体:T37.6℃,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,咽不红,颊粘膜有一溃疡,心肺无异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位可及,双膝关节轻压痛,
无红肿,下肢不肿。
化验:H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,plt124×109/L,尿蛋白(+),RBC3-8/高倍,尿胆红素(-),尿胆原阳性,尿隐血(-),尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素
36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs试验阳性,X线胸片(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,继发性) 2.系统性红斑狼疮(SLE)?
(二)诊断依据
1.病史有贫血症状,尿色深黄;体检巩膜可疑黄染,脾大;化验Hb降低,网织红细胞增高,
血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性
2.SLE的依据①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡;②查体:低热,口腔粘膜溃疡,脾
肿大;③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血;④肾脏病变
二、鉴别诊断(5分)
1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白,补体C3 、C4 检查
5.肝肾功能、腹部 B超 四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3.对症治疗
29-急性白血病
[病例摘要]男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进食减少,睡眠差,
体重无明显变化。既往体健,无药敏史。
查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐,肺
叩清,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。
化验:Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC:5.4×109/L,原幼细胞20%,plt:29×109/L,
尿粪常规(-)。 [分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.急性白血病
典型的病例讨论及答案
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