脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径
适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数 病区 住院第1天 日期 □询问病史及体格检查 □进行NIHSS评分 □筛查能否溶栓治疗 □开出辅助检查项目 □追访检查结果 □阅读CT扫描结果，排除脑出血 □做出初步诊断 □向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 □选择以下治疗方案 （1）抗凝治疗□（栓塞性梗死首选） 适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①NIHSS评分>15； ②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗死征象； ③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。 （2）降纤治疗□ （3）抗血小板治疗□ □完成首次病程记录和“大病历” 非溶栓 选择1种治疗方法 □抗血小板□ □抗凝□ □降纤□ □抗凝+抗血小板□ 长期医嘱： □神内 级护理□ 饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食□（非蛋白质热量：25-30kcal/kg.d,糖：脂=6：4或5：5；氮0.2-0.3 g/kg.d） □测血压 bid□ □肌力检查（多部位）×4/周□ □抗血小板治疗□（选1种） 阿司匹林□100mg, qd 氯吡格雷□75mg, qd 注：在□内打“√”选择适当的治疗项目
诊 疗 工 作 医 嘱 医 嘱 □抗凝治疗□（选1种） 肝素□ 低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h 华法林□ □脱水剂□(颅内高压者选用1-2种） 甘露醇□ 125ml~150ml，ivgtt q6h 甘油果糖□ 250ml，ivgtt/q12h □扩容制剂□ □降纤治疗□（选1种） （FIB>1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物） □神经保护剂□（选1种） □中药制剂等□（选1种） 临时医嘱： □血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项 □心电图、头颅CT、头颅MRI、颈动脉超声 □瞳孔眼底检查 □认知评定 □介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 □告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。 □进行入院护理评估，并记录。 □静脉取血。 □指导患者做好溶栓治疗前心理准备。 □护送患者到相关科室检查、如脑CT、MRI等。 非溶栓 护理 □监测生命体征。 □保持呼吸道通畅。 □注意并发症护理。 □加强营养及饮食护理。 □开展早期康复。 □训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。 健康教育 □向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。 □掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 □无 □ 有 具体原因： 白班
小夜班 大夜班 护 理 与 健 康 教 育 变异 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2天 □主治医师查房。 □明确诊断。 □书写上级医师查房记录。 □必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。 □静脉溶栓患者复查头颅CT □溶栓后监测神经功能变化和出血征象。 □溶栓后24小时，无禁忌症者加用阿司匹林。 住院第3天 □主任医师查房。 □修正诊断。 □指导治疗。 □书写上级医师查房记录。 □必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。 □降纤治疗者复查凝血四项。 □溶栓者监测神经功能变化和出血征象。 □病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划。 临时医嘱： □降纤治疗者复查凝血四项，如FIB>1g/L，临时无出血征象者，继续降纤治疗。 □康复科会诊。 □康复治疗： 一对一徒手功能训练×n次。 肢体功能训练×n次。 护理： □观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。 □急性日常生活能力的培训。 □配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。 健康教育： □为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师训练。 住院第4天 □主管医师查房。 □书写病程记录。 □必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。 □应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。 诊 疗 计 划 医 嘱 长期医嘱： □阿司匹林100 mg，qd 临时医嘱： □静脉溶栓者复查头颅CT、血常规和凝血四项。 临时医嘱： □应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功四项。 护 理 与 健 康 教 育 护理： □静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性操作。 □评估吞咽功能、防止误吸。 □卧床，床头抬搞15~30度。 □协助并鼓励患者床上大小便。 健康教育： □讲解有关CT、取血检查的注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。 □注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。 □对患者讲解床上大小便的必要性。 护理： □评估患者皮肤的异常。 □二便的评估，尽量解除留置导尿。 □可给予弹力袜的应用。 □可在床上或床边进行被动康复活动。 健康教育： □为患者讲解应用弹力袜与被动活动的重要性，鼓励患者坚持康复，减少费用综合征的发生。 变异 白班 护士 签名 医师 签名
小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 日期 住院第5天 □主治医师查房。 □书写上级医师查房记录。 诊 □向患者及家属介绍病情及相关检查结果。 疗 工 □降纤治疗患者复查凝血四项。 作 住院第6天 □主管医师查房。住院第7天 □主管医师查房。□书写病程记录。 □必要时调整治疗方案和检查项目。 □书写病程记录。 临时医嘱： □降纤治疗患者复查凝血四项。 医 □降纤治疗者如FIB>1g/L、临床无出 血征象则继续降纤治疗。 嘱 护理： 护理： 护理： 健康教育： 并教会家属如何翻身，使患□神志清楚患者根据其肢体、语言功□观察病情，给予相应护理。 □观察病情，给予相应护理。 能的缺失，给予肢体的早期功能锻 炼；手势、图片、文字法与其沟通，健康教育： 的训练。 护 □与康复师配合进行主动训练。 理 健康教育： 与 □用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因健 康 教 素，使患者了解脑卒中再复发的危险性。 脑卒中患者的可变与不可变性满足患者的生理需求，并注意语言□用宣教手册为患者介绍有关□介绍瘫痪患者翻身的方法，的危险因素，使患者了解脑卒者更舒适。 中再复发的危险性。 □介绍患者吞咽功能的锻炼方法。 育 □针对偏瘫、失语患者，教会家属与其沟通的方法，满足患者生理的需求。 变异 护士签名 医师 签名 白班 白班 小夜班 大夜班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 日期 住院第8天 □主治医师查房。 □书写上级医师查房记录。 □停抗凝治疗。 □脱水剂减量或停用。 □酌情复查三大常规、生化全项 和凝血四项。 住院第9天 □主任医师查房。 □书写上级医师查房记录。 □向患者及家属介绍病情及相关 检查结果。 住院第lO天 □主管医师查房。 □书写病程记录。 诊 疗 工 作 长期医嘱： □停用低分子肝素钠(钙)。 □停甘露醇或减量□125ml-250ml，ivgtt／q6h。 医 嘱 □停甘油果糖□ 250m1．ivgtt,'q12h。 临时医嘱： □酌情复查血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项。 护理： 护理： □协助患者进行吞咽功能的锻炼。 □继续进行康复治疗与护理。 □继续给予主动运动的康复。 健康宣教： 健康教育： □使患者了解一、二级预防健康教护 □介绍瘫痪患者翻身的方法，并教育的内容。 理 会家属如何翻身，使患者更舒适。 与 □介绍患者吞咽功能的锻炼方法。 健 康 教 育 护理： □康复治疗与护理。 健康宣教： □使患者了解一、二级预防健康教育的内容。 变异 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名
急性脑梗塞(临床路径)
