管道工程隐蔽工程验收证书
工程地点 工程名称 建设单位 施工单位 序号 监理单位 施工管理员 开工时间 交工时间 段长（m） 监理签认 第 #人手孔至第 #人手孔 破路面 柏油：长 x宽 x厚 混凝土：长 x宽 x厚 （m） 砂石：长 x宽 x厚 ： 长 x宽 x厚 1 挖沟 （m） 年 月 硬土深 X长 ，普通土深 X长 ， 软石深 X长 ，砂砾土深 X长 ， 坚石深 X长 ， 深 X长 。 铺管 合格 不合格 □ □ 回填土 沟底 合格 不合格 □ □ 接头胶水 包封 合格 不合年 月 格 □ □ 日 日 回填砂 2 合格 不合格 □ □ 合格 不合格 合格 不合格 □ □ 规格 布筋 □ □ 上覆八字 砌第 #人手孔情况 砌体质量 合格 不合格 3 □ □ 基础 标号 4 路面 基础 厚度cm 抹面 合格 不合格 □ □ 管口八字 合格 不合格 □ □ 年 月 日 合格 不合格 合格 不合格 □ □ 上□ □ 覆 标号 上覆厚度cm 柏油：长 x宽 x厚 混凝土：长 x宽 x厚 年 月
修复 简图： 砂石：长 x宽 x厚 ： 长 x宽 x厚 日 其它特殊情况： 施工单位代表： 监理单位代表： 建设单位代表： 日 期： 日 期： 日 期： 管道光（电）缆工程隐蔽工程验收证书 工程地点 工程名称 建设单位 施工单位 序号 盘号： 敷设子管 1 监理单位 施工管理员 开工时间 交工时间 盘长（m） 子管预留长度 子管堵塞 监理签认 定位卡安装 合格 不合格 □ □ 井内光缆挂牌 合格 不合格 □ □ 年 月 日 年 月 日 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 □ □ 敷设光缆 □ □ □ □ 井内光缆预留 井内光缆保护 2 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 □ □ 光缆接续 □ □ □ □ 接头盒的安装 局内光缆的走向 局内光缆的保护 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 光缆地线安装 合格□ 不合格□ 年 月 日 年 月 日 3 合格□ 不合格□ 局内光缆挂牌 ODF架的安装 光缆成端 4 合格□ 不合格□ 简图： 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□
特殊情况： 施工单位代表： 监理单位代表： 建设单位代表： 日 期： 日 期： 日 期： 工程地点 工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 施工管理员 开工时间 交工时间 段长（m） 洞底 合格 不合格 □ □ 撑杆 合格□ 不合格□ 光缆挂牌 合格□ 不合格□ 光缆成端 合格□ 不合格□ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监理签认 架空光缆（电）工程隐蔽工程验收证书
序号 盘号（光缆出厂盘号）： 挖杆洞 情况 立电杆 2 ______深 ，______深 ______深 ，______深 敷设吊线 1 安装拉线 合格□ 不合格□ 跨电力线等保护 合格□ 不合格□ 合格 □ 合格□ 不合格□ 不合格□ 安装地线 电杆编号 3 合格□ 合格□ 不合格□ 不合格□ 敷设光缆 光缆接头、保护 局内光缆敷设 4 合格□ 合格□ 合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 5 立杆:共___根 拉线: 共___条 地线:共___条 撑杆: 共___根 简图： 其他特殊情况：
施工单位代表： 监理单位代表： 建设单位代表： 日 期： 日 期： 日 期： 工程地点 工程名称 建设单位 施工单位 序号 盘号： 监理单位 施工管理员 开工时间 交工时间 段长（m） 监理签认 直埋光（电）缆工程隐蔽工程验收证书
破路面 情况 （m） 1 挖沟 情况 （m） 柏油：长_____x宽_____x厚_____ 混凝土：长_____x宽_____x厚_____ 砂石：长_____x宽_____x厚_____ ______：长_____x宽_____x厚_____ ______深___x长___，______深___x长___， ______深___x长___，______深___x长___。 小回填 敷设排流线 沟底 合格 不合格 □ □ 大回填 合格 不合格 □ □ 铺设子管保护 合格□ 不合格□ 长度(M) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 敷设光缆 2 合格 不合格 □ □ 混凝土包封 合格□ 3 不合格□ 长度(M) 合格 不合格 合格 不合格 □ □ 混凝土封石质沟 合格□ 不合格□ 长度(M) □ □ 铺水泥盖板保护 合格□ 不合格□ 长度(M)
铺砖保护 合格□ 4 不合格□ 长度(M) 5 铺PVC管保护 合格□ 不合格□ 铺钢管保护 合格□ 不合格□ 铺沙包保护 合格□ 不合格□ 长度(M) 年 月 年 月 日 长度(M) 长度(M) 护坡:合格___处 不合格___处 挡土墙：合格 ___处 不合格___处 标桩:合格___根 不合格___根 漫水坝：合格___处 不合格___处 日 柏油：长_____x宽_____x厚_____ 混凝土：长_____x宽6 路面修 复情况 _____x厚_____ 砂石：长_____x宽_____x厚_____ ______：长_____x宽_____x厚_____ 简图： 特殊情况： 施工单位代表： 监理单位代表： 建设单位代表： 日 期： 日 期： 日 期：
年 月 日
通信管线各式《隐蔽工程签证记录》
