肾血管性高血压临床路径
（2019年版）
一、肾血管性高血压临床路径标准住院流程 （一）适用对象
第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10:I70.1伴I15.0）。
行肾动脉成形或支架置入术[ICD-9-CM-3：（39.9016/00.5503）伴39.5002]。 （二）诊断依据
根据《肾动脉血运重建临床试验报告指南》（AHA，2002年）、《中国高血压防治指南》（2018年修订版）、2017年ESC外周动脉疾病诊疗指南。
1.肾动脉病变:影像检查显示肾动脉主干和（或）一级分支狭窄（≥50%），狭窄两端收缩压差＞20mmHg或平均压差＞10mmHg。
2.高血压：持续增高，多数达2或3级，＜60岁的患者多SBP/DBP同时升高,但老年患者可仅有SBP升高；对ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的反应敏感,降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。
3.病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降,甚至肾萎缩。
4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发
性高醛固酮血症。
5.病因：主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。
（三）选择治疗方案的依据
根据《肾动脉血运重建临床试验报告指南》（AHA，2002年）、《《中国高血压防治指南》（2018年修订版）、2017年ESC外周动脉疾病诊疗指南。。
1.肾动脉介入治疗适应证： （1）临床标准：
1）高血压:高血压2～3级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物。
2）挽救肾功能:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂后肾功能恶化。
3）伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。
（2）血管解剖标准：
目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50％～70％的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差＞20mmHg或平均压差＞10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血
压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄≥50%）, 而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄≥70%）。
（3）介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。 2.肾动脉介入治疗禁忌证：
（1）由于伴随的严重疾病，预期寿命有限的患者。 （2）对比剂过敏或无法耐受抗血小板药物。
（3）严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的患者,需要肾内科专家会诊,(如必要时有即刻透析条件者)方可考虑行介入手术。
（4）病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自腹主动脉瘤，弥漫钙化性病变等。
（5）临床病情不稳定,不能耐受介入手术。
（6）如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使红细胞沉降率/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。
（7）患肾严重萎缩,长度＜7cm,GFR＜10ml/min。 （四）标准住院日≤5天 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合 ICD-10:I70.1伴I15.0肾血管性高血压疾病编码；行肾动脉成形或支架置入术[ICD-9-CM-3：（39.9016/00.5503）伴39.5002]。
2.除外肾动脉介入治疗禁忌证。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估） 1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血。 （2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、红细胞沉降率、C反应蛋白或高敏C反应蛋白。
（3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（4）心电图、X线胸片、超声心动图，选择磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平。 （2）24小时动态血压。
（3）肾同位素检查了解分肾功能,必要时做卡托普利激发试验。
（4）眼底检查。 （七）选择用药
1.抗高血压药物：血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体阻滞剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统，控制肾血管性高血压十分有效，但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩，可能导致患肾小球滤过压下降，肾功能损害，
对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者，可能诱发急性肾功能不全。对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂和?受体阻滞剂为较安全有效的降压药物, 其他药物如?受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。
2.抗血小板药物：
（1）无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷。
（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷术前至少2天；术后维持1～3个月。
3.调脂药物：高脂血症者长期应用他汀类和（或）贝特类药物。
4.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 （八）经皮介入手术
1.手术时间：完成常规检查和手术风险评估后。 2.麻醉方式：局部麻醉。
3.手术方式：肾动脉成形或支架置入术。 4.术中用药：抗凝药（普通肝素）、血管活性药、抗心律失常药等。
5.术前、中补液：在心功能允许的情况下，经静脉补液，保证充足的血容量。
（九）术后处理
1.即刻检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、
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