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一例颅脑损伤的护理查房
时间：2017.2.28
地点：手术室护办室
参加人员：手术室全体人员 主讲人：洪少进 主持人：郑绘
郑绘：大家下午好！颅脑损伤手术基本是急诊手术，病情都比较重，我们护士必须要有良好的抢救技术，以及熟练的手术配合技术。下面请主讲人介绍一下主要内容。
洪少进：大家下午好！今天我们共同回顾一下颅脑损伤的相关知识。 主要内容：1.病史介绍
2.概 述 3.解剖 4.分 类 5.病因
6.临床表现 7.检 查 8.治疗
9.洗手护士配合 10.巡回护士配合 11.PIO
首先我来介绍一下病史： 一；病史介绍
患者 郑玉花，男，70岁，住院号：17010099.
因患者今天在工地干活时，突发头痛，被工友送回家休息。8点左右，患者意识逐渐模糊，当地乡村医生予甘露醇静脉滴注。呼120急诊送入我院检查治疗。病程中，小便失禁。无四肢抽搐，无呕吐，右侧上下肢活动减少。头颅CT示左基底节颅内血肿。
完善相关检查，积极术前准备，于2017-2-25下午3点在全麻插管下行左基底节颅内血肿清除术，于17:00带气管插管转入ICU病房。
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二：概 述
颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。
洪少进：我来给大家介绍一下解剖： 三：解剖 颅骨
脑颅（8块）
成对：顶骨、颞骨
不成对：筛骨、蝶骨、额骨、枕骨 面颅（15块）
成对：上颌骨、颧骨、下鼻骨、鼻骨、腭骨、泪骨 不成对：犁骨、舌骨、下颌骨
小脑位于大脑半球后方，覆盖在脑桥及延髓之上，横跨在中脑和延髓之间。它由胚胎早期的菱脑分化而来，小脑通过它与大脑、脑干和脊髓之间丰富的传入和传出联系，参与躯体平衡和肌肉张力（肌紧张）的调节，以及随意运动的协调。 脑 干
脑干（brain stem）属于脑的一部分，即脊髓向颅腔内延伸的部分。脑干位于颅后窝，自枕骨大孔至蝶鞍之间。脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，均与脑干的功能有关。
颅骨与脑间有三层膜。由外向内有硬脑膜,蛛网膜与软脑膜 ，三层膜合称脑膜。它们具有保护和支持的作用，并通过被膜的血管使脑和脊髓得到营养。 硬脑膜
由两层合成，外层兼有颅骨内膜的作用，某些部位两层分开构成硬脑膜窦，硬脑膜在颅底处与颅骨结合紧密。 由硬脑膜形成的结构
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大脑镰、小脑幕：幕切迹、小脑镰、鞍隔 海绵窦的毗邻与交通
两侧有横支相连，窦内有颈内动脉、展神经通过，窦外侧壁有动眼神经、滑车神经、上颌神经通过。 脑蛛网膜
薄而透明，缺乏血管和神经，与硬脑膜之间有硬膜下隙 软脑膜
是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。由软脑膜形成的邹襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。 脑的静脉
1.不与动脉伴行，壁薄无瓣膜
2.大脑静脉分内、外两组，两组之间有吻合 3.经硬脑膜窦汇入颈内静脉
陈佳：我来给大家介绍一下分类： 四；分 类
1.根据血肿的来源和部位分为
①硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。
②硬脑膜下血肿：出血积聚在硬脑膜下腔，是常见的颅内血肿。 ③颅内血肿：出血积聚在脑实质内。有浅部和深部血肿两种类型。 2.根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分为 ①急性型：3天内出现症状。
②亚急性型：3天~3周出现症状。 ③慢性型：3周以上才出现症状。
五 病因： 颅内血肿
浅部血肿出血均来自脑挫裂伤灶，多伴有颅骨凹陷骨折或严重的脑挫裂伤，好发于额叶和颞叶，常与硬脑膜下和硬膜外血肿并存。深部血肿多见于老年人，由脑受力变形或剪力作用使深部血管撕裂导致，血肿位于白质深处，脑表面可无明显挫伤。 颅内血肿的定义
颅内血肿是脑损伤中最严重最常见的继发性病变。
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当脑损伤后颅内出血聚集在颅脑的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，是脑组织受压后而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。发生率均为闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%-50%。
六：临床表现
1.意识障碍:血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1～2天内发生。
2.瞳孔改变:小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。 3.锥体束征：早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。
4.生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生；额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。
七：检 查
1.X平片检查 X平片检查包括正位、侧位和创伤部位的线位平片，有助于颅骨骨折、颅内积气、颅内骨片或异物的诊断，但遇有伤情重笃病人不可强求。颅骨线性骨折时注意避免与颅骨骨缝混淆。
2.CT检查 CT检查可以快速如实反映损伤范围及病理，还可以动态观察病变的发展与转归，但诊断等密度、位于颅底或颅顶、脑干内或体积较小病变尚有一定困难。
颅内血肿表现为在脑挫裂伤附近或深部白质内可见圆形或不规则高密度或混杂密度血肿影。
3.MRI检查 对于等密度的硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤、小灶性出血、外伤性脑梗塞初期及位于颅底、颅顶或后颅窝等处的薄层血肿，MRI检查有明显优势，但不适于躁动、不合作或危急病人。
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诊 断
应从以下几个方面判断伤情：意识状态、生命体征、眼部征象、运动障碍、小脑体征、头部检查、脑脊液漏合并损伤。另外要考虑影响判断的因素如酒后受伤、服用镇静药物、强力脱水后、休克等。颅脑损伤早期诊断除了根据病人的致伤机制好临床征象之外，还要选择快速准确的检查方法，首选CT扫描。
八：治 疗 1.非手术治疗
绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治疗为主。非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。 2.手术治疗
颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的并发症或后遗症。主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。
九洗手护士配合： 物品准备：
一次性颅脑手术包、台布、盆、脑外科包、脑外科贴膜、头皮拉钩、手套、线束、刀片、电刀、双极电凝、电钻和动力系统、头皮夹、脑棉、明胶海绵、冲洗球、注射器、引流管、引流袋。
1、 洗手护士提前15分钟洗手上台整理器械台，协助消毒铺巾。 2、 弧形切开皮肤、皮下及帽状腱膜层，用双极电凝止血，上头皮
夹。用单级电凝切开肌肉。游离皮瓣止血，头皮拉钩拉开皮瓣，皮肤腱膜内面用双极电凝止血，用纱布垫于基底部外面，递湿的纱布覆盖其内面。切开及剥离暴露骨板。
3、 以开颅钻钻孔，骨蜡止血。用线据或电动铣刀据开骨瓣。骨瓣
取下后，以生理盐水浸泡。递咬骨钳咬平骨缘，骨蜡涂抹骨窗、脑棉片或双极电凝脑膜止血。用无菌生理盐水彻底冲净手术野。
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硬膜下血肿清除术
