– 技术分析组 – 管理调查组
调查的取证： 事故有关物证收集 事故事实材料收集
事故认证材料收集纪录
事故现场摄影拍照及事故现场图绘制
一、事故现场处理
为保证事故调查、取证客观公工地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到: (1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。
(2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。 (3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。
(4)保护事故现场区域，仔细对现场进行标记记录或拍照、录像并保持记录的准确性。
二、事故有关物证的收集 通常收集的物证应包括:
(1)现场物证。包括:破损部件、碎片、残留物、致害物位置等。
(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 (3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。
(4)对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
三、事故事实材料收集
事故材料的收集应包括两方面内容。 1.与事故鉴别、记录有关的材料 (1)发生事故的单位、地点、时间。
(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。 (3)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。
(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作 (或位置)。 (5)受害人和肇事者过去的事故记录。
2.事故发生的有关事实
(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。
(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。
(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。
(4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。
(5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。 (6)出事前受害人和肇事者的健康状况。
(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。
四、事故人证材料收集记录
在事故调查取证时，应尽可能与每一位受害人及证人进行交谈。同时要与在事故发生之前曾在现场的人员以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。
询访见证人、目击者和当班人员时，应采用交流的形式，不应采用审问方式。见证人提供与事故调查有关的各方面的信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人理因素。
五、事故现场摄影及事故现场图绘制 1、事故现场摄影、拍照
在收集事故现场的资料时，可能要通过对事故现场进行摄影或拍照来获得更清楚的信息。 （1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。
（2）可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的伤害等要及时拍照。 （3）事故发生现场全貌。
（4）利用摄影或 录象，以提供比较完善的信息内容。 2、事故现场图绘制
对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后，调查工作的一项重要任务是绘制事故现场图。 (1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图。
(2)确定涉及事故的设备散落各构件的位置并作出标记。 (3)查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹。 (4)必要时，绘制现场剖面图。
第四节、事故调查常用的技术方法
1.故障树分析方法
故障树分析法（Fault Tree Analysis 略语为FTA），是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统 运行的功能问题，为判明灾害、上海的途径及事故因素间的关系，及事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。
? 事故树分析法要达到的目的
– 识别导致事故的基本条件（基本的设备故障）与认为失误的组合，可以提供设法避免或减少导致事故基本原因的线
索，从而降低事故发生的可能性 – 对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够做出全面、简捷和形象地描述 – 便于查明系统内固有的或潜在的各种危险因素，为设计、施工和管理提供科学的依据 – 可是有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点
? 故障树分析法的程序
–熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图 –分析相关的事故案例，从而设想可能发生的事故 –确定顶上事件，即要分析的对象
–确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率，以此作为要控制的事故目标值
– 调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素 – 画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系画出事故树 – 分析，按事故树结构进行简化，确定个基本实践的结构重要度 – 事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率
2.故障类型和影响分析方法
故障类型和影响分析 (FMEA)方法是美国在20世纪50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。
基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。
? FMEA分析法的步骤
– 明确分析的对象和范围 – 确定分析的基本要求 – 详细说明要分析的对象 – 分析故障类型及影响 – 根据分析结果填入故障类型等级
3.变更分析方法
从该方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。
? 变更分析方法分析步骤
– 确定问题，即发生了什么 – 相关标准、规范的确立
– 辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；既发生什么变更、在那儿发生的变更、什么事件发生的以及变
更的程度如何 – 影响变更的因素和不影响变更的因素的具体描述 – 辨明变更的特点、特征及具体情况 – 对发生变更的可能原因作一详细的列表 – 从中选择最可能的变更原因 – 找出相关变更带来的危险因素的防范措施
第五节事故调查时间和事故报告的主要内容
第二十九条
事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。
事故调查报告的主要内容
第三十条（事故调查报告） （一）事故发生单位概况；
（二）事故发生经过和事故救援情况；
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质；
（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。
故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。 事
第三十一条（事故调查报告报送和归档）
事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。
第四章 安全生产事故分析 第一节 事故原因分析
大纲要求
掌握事故直接原因、间接原因的分析方法； 掌握事故的致因理论。
一、事故的原因分析（掌握）
事故调查原因分析的主要依据——《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442—86），对直接原因和间接原因有规定。
? 直接原因----人的不安全行为、物的不安全状态或两者共同作用的结果 ? 间接原因----管理措施及决策的缺陷、人的或环境的因素
? 事故分析方法
事故原因分析要明确的内容
（1）在事故发生前存在什么样的征兆 （2）不正常的状态在那儿发生的
（3）在什么时候首先注意到不正常的状态 （4）不正常的状态是如何发生的 （5）事故为什么会发生
（6）事故发生的可能顺序以及可能的原因（直接、间接） （7）分析可选择的事件发生顺序
(一)事故原因分析的基本步骤 1、整理和阅读调查材料。
2、分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:
1）受伤部位; 2）受伤性质; 3）起因物; 4）致害物; 5）伤害方式; 6）不安全状态； 7）不安全行为。 3、确定事故的直接原因。
4、确定事故的间接原因。
(二)事故直接原因分析
《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442—1986）中规定，属于下列情况为直接原因： 1、机械、物质或环境的不安全状态； 2、人的不安全行为。
不安全状态和不安全行为在《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—1986）中有如下规定：
《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—1986）中有如下规定： 1、机械、物质或环境的不安全状态
1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 （1）无防护 （2）防护不当
2)设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不符合安全要求 (2)强度不够
(3)设备在非正常状态下运行 (4)维修、调整不良
3)个人防护用品用具缺少或有缺陷 (1)无个人防护用品、用具。
(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。 4)生产 (施工)场地环境不良 (1)照明光线不良。 (2)通风不良。 (3)作业场所狭窄 (4)作业场地杂乱
(5)交通线路的配置不安全
(6)操作工序设计或配置不安全 (7)地面滑
(8)贮存方法不安全
(9)环境温度、湿度不当
2.人的不安全行为
1)操作错误，忽视安全，忽视警告
（1）未经许可开动、关停、移动机器; （2）开动、关停机器时未给信号;
（3）开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等; （4）忘记关闭设备;
（5）忽视警告标志、警告信号;
（6）操作错误 (指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作); （7）奔跑作业;
（8）供料或送料速度过快;
（9）机械超速运转; （10）违章驾驶机动车; （11）酒后作业; （12）客货混载;
（13）冲压机作业时，手伸进冲压模; （14）工件紧固不牢;
（15）用压缩空气吹铁屑等。 2)造成安全装置失效
（1）拆除了安全装置;
（2）安全装置堵塞，失去了作用;
（3）调整的错误造成安全装置失效等。
3) 使用不安全设备
（1）临时使用不牢固的设施; （2）使用无安全装置的设备 （3）其他。
4) 手代替工具操作
（1）用手代替手动工具; （2）用手清除切屑;
（3）不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
5) 物体 (指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当
6) 冒险进人危险场所 （1）冒险进入涵洞;
（2）接近漏料处 (无安全设施);
（3）采伐、集材、运材、装车时，未离危险区; （4）未经安全监察人员允许进人油罐或井中; （5）未 “敲帮问顶”便开始作业; （6）冒进信号;
（7）调车场超速上下车; （8）易燃易爆场合明火； （9）私自搭乘矿车; （10）在绞车道行走; （11）未及时瞭望。
7) 攀、坐不安全位置 (如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩) 8) 在起吊物下作业、停留
9) 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 10) 有分散注意力行为
11) 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 （1）未戴护目镜或面罩; （2）未戴防护手套; （3）未穿安全鞋; （4）未戴安全帽;
（5）未佩戴呼吸护具; （6）未佩戴安全带; （7）未戴工作帽； （8）其他。
12) 不安全装束
（1）在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装; （2）操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等； （3）其他。
13) 对易燃、易爆等危险物品处理错误 。
(三) 事故间接原因的分析
《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442一1986)中规定，属于下列情况者为间接原因:
1、技术和设计上有缺陷 —— 工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 3、劳动组织不合理。
4、对现场工作缺乏检查或指导错误。 5、没有安全操作规程或不健全。
6、没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。 7、其他。
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