股骨颈骨折围手术期的中医诊疗方案（2012）
一、 定义
股骨颈骨折是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折，常发年于老年人，女性 为多。 中医诊断：股骨颈骨折（TCD编码：BGG00）
西医诊断：股骨颈骨折（ICD-10编码为：S72.002） 二、 诊断 （一） 疾病诊断
1、中医诊断（中医骨伤科学。高等教育出版社（北京）：118-119） ⑴有外伤史；
⑵ 症状与体征：髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走；腹股沟通中点下方附近压痛， 足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋屈膝 畸形，并可扪及股骨大转子上移。
⑶ 辅助检查：髋部正侧位X光片检查可以明确骨折部位、类型和移位情况。 （二） 西医诊断 ⑴ 有摔倒受伤历史。
⑵ 伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。 ⑶X线片显示：股骨颈部出现骨折线。（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能， 应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2 ?3周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR 或CT检查以明确诊断。）
分型（影像学评估）：根据骨折线的位置可分为头颈型、头下型和颈中型；根 据骨折线的走形分为内收型和外展型。Garden分型法是按骨折移位程度分型，是 目前国内外学者常用的分型方法：
I型：为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。 U型：完全骨折没有发生移位。
川型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。 W型：完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。 （二）疾病分期
根据病程，可分为早期、中期、后期三期：
1. 早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动 则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属气滞血瘀。
2. 中期：伤后2?4周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未 坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属营血不调。
3. 后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不 显，可轻微活动，但尚未负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边 有齿痕，苔薄白，脉弦细。证属肝肾气血亏虚。
三、 手术治疗的适应症
严格来讲，各型股骨颈骨折均具备手术指征。 四、 入院检查
1. 必须的检查项目：
（1） 血常规、尿常规、大便常规；
（2） 肝肾功能、电解质、血糖、血脂； （3） 凝血功能；
（4） 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5） 髋关节正侧位X线片； （6） 胸片、心电图。 2. 根据患者病情可选择：
（1） 必要时行下肢深静脉超声检查；
（2） 超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）、髋关节CT MR、骨密度等。
3. 详细询问病史以及既往史，积极处理全并症。对老年患者尤其注意全并症的处 理，合并高血压病者，血压控制在17.3 — 20/11 — 12Kpa （130- 150/80 —
90mmHg之间，糖尿病患者血糖控制在 10mmol/L以下，餐后2小时血糖
应控制在12mmol/L以下，肺部感染者应在控制感染后，贫血患者应少量多次输血 以改善贫血。对于合并症较多的患者术前应请麻醉师会诊讨论手术方案。 4. 加强护理，翻身防褥疮，腰骶部按摩，女性要进行会阴部清洁。
五、 手术方式的选择：
对于术式的选择应根据骨折分型、预后，以及病者的年龄、身体情况、 经济情况以及对于生活质量的要求， 在治疗原则下个体量化选择术式。 对于易发生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的分型更应选择，以期早 期恢复患肢功能，早期下床活动，减少并发症。
（1） 全髋关节置换 适用于60— 80岁，身体状况较佳、骨质较佳患 者，预期寿命＞10年以上。多选择生物型假体。
（2） 半髋关节置换 适用于80岁以上，身体情况较差，骨质疏松严重 者。多选择骨水泥型假体，以即刻稳定，早日下地活动。
（3） 加压空芯钉内固定 闭合或开放复位，适用于 60岁以下患者，
尤其是青壮年患者，这类患者应尽力保留股骨头，恢复股骨头自身功 能或延迟初次置换时间。我院内固定病人绝大多数均采用开放复位加 压空芯钉内固定治疗。开放复位多枚加压空芯钉内固定手术方式：
手
术采用仰卧位，麻醉后做髋部 Jone's切口，自臀中肌与阔筋膜张肌间隙入，显露 前方关节囊做T形切开，释放干净囊内积血，直视下复位，选取直径 2.5mm导针 于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下 3~5mm。分别于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将 导针钻入，使3枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形分布（不必 使三针在骨折面上呈严格的品字
形）。沿导针分别做长0.5cm皮肤切口，分离导针 周围组织达骨膜，分别测量所需空芯钉的长度。扩孔后，选择长度合适的空心钉 拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以外，尖端位于股骨头软骨下 3~5m m,空心钉 尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。拔出导针，透视三枚空芯钉固定可靠 后，缝合切口。
六、围手术期 （一）术前
1、预防性抗菌药物选择与使用时机。
⑴按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；预防 性用药时间为切皮前30分钟； （2）手术超时3小时加用一次； ⑶ 术中出血量大于1500ml时加用一次；
根据骨科手术抗生素使用的理论依据，结合我院具体实际，制定我科具体用药： ① 开放复位加压空芯钉内固定手术用药：
头抱呋辛，切皮前30?60分钟前给1.5g，然后1.5g，Bid* （1?3）天。 或头抱孟多，切皮前30?60分钟前给2g，然后2g，Bid* （1?3）天。 或头抱替安，切皮前30?60分钟前给2g，然后2g，Bid* （1?3）天。 ② 关节置换术者：头抱曲松1?2克，qd* （1?3）天
③ 对于青霉素类过敏者，选择克林霉素 0.9?1.2g，Bid* （1?3）天。
一般予术后3天内停止使用预防性抗菌药物，但根据患者切口、体温等情况 适当延长使用时间。
2、 预防静脉血栓栓塞症处理：
（1） 静滴红花或参麦注射液。
（2） 参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：
低分子肝素钙注射液0.4ml IH qd 。
3、 老年病人术前可抗骨质疏松治疗：
《骨质疏松骨折诊疗指南》注射用鲑鱼降钙素 50iu + NS 2ml IH qd ; 口服补 充钙剂。
股骨颈骨折中医诊疗方案
