广东省甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书
编号：
甲型H1N1流感疫苗系采用世界卫生组织（WHO）推荐的甲型H1N1流感病毒株（疫苗生产株）生产制成的疫苗，目前研究结果提示具有较高的安全性和免疫效果。接种甲型H1N1流感疫苗是预防甲型H1N1流感有效的方法之一。
不宜接种人群：（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；（3）格林巴利综合征患者；（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；（6）年龄小于3岁者；（7）医生认为不适合接种的其他人员。
目前甲型H1N1流感疫苗接种遵循“知情同意、自愿免费接种”的原则。接种甲型H1N1流感疫苗后可能会发生如下不良反应：1、局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。2、全身反应: 常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应主要发生在接种后24小时内，以轻度为主，一般不需处理可自行缓解；若出现较重如高热（体温≥38.6℃）不退或伴有其它并发症者，应及时到正规医院就诊。
请您认真阅读以上材料，若同意接种甲型H1N1流感疫苗，请签名并详细填写受种者基本信息。
一、本人/监护人已知晓甲型H1N1流感疫苗作用、禁忌、不良反应以及注意事项，愿意接种所推荐的甲型H1N1流感疫苗。
受种者/监护人签名： 日期： 年 月 日
二、受种者基本信息（受种者或其监护人填写）
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 身份证号： 出生证号：（儿童填写）
职业： 工作单位* 手机号码 母亲姓名**： 父亲姓名** 联系电话： 家庭住址： 户籍地址： 过敏史：①有 ②无 既往预防接种不良反应史：①有 ②无 （请打“√”）
三、请您持本知情同意书于 年 月 日到 （接种点）接种，接种咨询电话：
注：标“*”的项目仅限于集体单位接种，在校学生填学校名称；标“**”的项目仅针对儿童，成人不填。
接种单位（盖公章）： 日期： 年 月 日
广东省甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书
