缺血性脑卒中抗血小板治疗的研究进展

缺血性脑卒中抗血小板治疗的研究进展

武 燕，李 敏，蔺洪翔，乌仁图雅，张东威

【摘 要】【摘要】脑卒中是一种具有高发病率、高病死率、高致残率特点的疾病，全球脑卒中防治形势严峻，抗血小板聚集治疗能够有效预防缺血性脑卒中的发生及复发，目前已有多项关于抗血小板药物治疗效果的研究，本文针对抗血小板聚集药物的作用机制及药物特征，以及新型抗血小板药物进行综述，旨在提高临床医师对各种抗血小板聚集药物的认识，在缺血性脑卒中治疗中谨慎选择抗血小板聚集药物。 【期刊名称】中国全科医学 【年(卷),期】2015(000)023 【总页数】5

【关键词】【关键词】卒中；血小板聚集抑制剂；阿司匹林；氯吡格雷；Vorapaxar

【文献来源】

https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_chinese-general-

practice_thesis/0201255899988.html

·新进展·

缺血性脑卒中占所有脑卒中的70%～80%[1]。在中国，脑卒中发病率已达到(400～700)/10万，每年死亡病例超过150万，脑卒中已经超过恶性肿瘤成为第一致死病因。不同病理生理学类型的缺血性脑卒中复发率、病死率及致残率又各不相同。美国每年约有80万脑梗死患者，其中60万为新发脑梗死[2]。从全球来看，在过去的40年，脑卒中发病率在高收入国家呈下降趋势，而在低收入和中等收入国家却成倍增长[3]。面对脑卒中全世界“大流行”的趋势，做

好脑卒中的一级预防及二级预防任务艰巨。

1 血小板形成机制

任何病理类型的血栓，其形成过程均从血小板黏附开始。黏附反应主要在血管内皮细胞损伤时出现，由血小板膜上的糖蛋白(GP)受体(主要是GPⅠb)、内皮下成分(主要为胶原纤维)及血浆von Willebrand因子(vWF)参与。血小板发生黏附后，随即发生释放、聚集反应，从而激活内、外凝血系统形成血栓。血小板释放反应是血小板受刺激后，主动外排生物活性物质的现象。释放出的血小板在二磷酸腺苷(ADP)、纤维蛋白原、三磷酸腺苷(ATP)、血栓素、5-羟色胺(5-HT)/GPⅡb等物质的参与下聚集在一起，进而激活凝血系统形成血栓。因此抗血小板治疗是防止血小板发生黏附、释放，最终目标是防止血小板发生聚集反应。抗血小板聚集治疗是急性缺血性脑卒中一级预防及缺血性脑卒中恢复期二级预防的重要用药。有研究表明，积极应用抗血小板药物可使脑卒中复发率降低11%～15%[4]。

2 抗血小板聚集药物的分类及特征

2.1 环氧化酶-1抑制剂 阿司匹林是目前最常用的单独抗血小板药物，主要通过抑制环氧化酶-1的活性进而减少血栓素合成，从而发挥抗血小板、抗血栓形成作用，因此在血栓相关性脑卒中的治疗中具有重要作用。其不良反应主要是刺激胃黏膜引起胃肠道损伤，导致溃疡、出血、糜烂等，随着肠溶剂型阿司匹林的出现，其所致的消化道出血、溃疡等不良反应明显减少。但是近5年来，出现了阿司匹林反应多样性的概念，主要是基于特定的病理生理机制和药物的药代学和/或药效学产生。“阿司匹林抵抗”或“阿司匹林无反应”[5]只是导致个体对阿司匹林反应多样性的一个可能原因。与对阿司匹林反应敏感的患者相

比，存在阿司匹林抵抗的患者发生非致死性与致死性血管性事件的概率增加了4倍[6]。有研究初步证实，阿司匹林抵抗与其应用剂量无明显关系[7]。因此，在应用阿司匹林时，临床医师应该严格遵循用药指征和剂量，警惕不良反应。2014年美国心脏学会和美国卒中协会(AHA/ASA)指出，使用阿司匹林预防心血管疾病(包括卒中，但不对其特异)是合理的，对于高风险患者(10年风险>10%)，其收益远超过治疗相关的风险。医学界目前达成一致的是75～300 mg/d的阿司匹林为“小剂量”，而长期使用的最佳剂量为75～150 mg/d，150～300 mg/d主要在脑梗死急性期使用，但其不良反应也增加，一般不推荐使用。

2.2 ADP受体拮抗剂 ADP受体拮抗剂目前主要有氯吡格雷、普拉格雷、奥扎格雷等。氢氯匹啶是该类药物的早期代表，但是由于其不良反应较多，如发育不全性贫血[8]、血细胞减少症[9]、皮肤反应[10]等，目前已经被其他ADP受体拮抗剂代替。

氯吡格雷是2代ADP受体拮抗剂，由氢氯匹啶改造而来，主要用于治疗动静脉血栓如脑梗死、心肌梗死，以及与血小板聚集相关的疾病，是目前临床常用的血小板受体P2Y12抑制剂[11]。氯吡格雷可显著降低急性冠脉综合征非血运重建患者的病死率及其他心血管事件发病率[12]。与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林。对高危患者，其预防效果可能更明显，不良反应更少[13]。但是并不是所有患者对氯吡格雷均具有良好的反应，部分患者存在抵抗现象，并且有研究认为，CYP2C19是氯吡格雷抵抗的独立预测因素[14]。Gu等[15]也证实，CYP2C19基因多态性与缺血性脑卒中的发生及复发有关。目前针对氯吡格雷抵抗已有大量研究，拟通过检测是否发生氯吡