麻醉科医疗质量评价体系与考核标准
( 月份)
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评价指标 一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房分。 制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师相关制度者，酌情扣分。 法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理护理规范和常规。 规范和常规的，酌情扣分。 评价要点 评价方法 分值 50 一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×） 评分 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 8 4 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 7 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救无相应预案不得分。 助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 6 4 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情扣分。 未达到规定要求的酌情扣分。 3 4 4 5 5 二、门诊医疗质量与持续改进（100分） 100 1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 2、门诊医疗文书书写规范。 3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。 1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。 2、门诊医师按时上班，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独处理。 3、协助妇产科、胃镜室做好无痛人流、无痛胃镜的开展，有效的沟通制度及执行良好。 4、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。 6、主治以上职称参与门诊工作所占比例≥60%。 1、门诊麻醉同意书写规范，符合要求。 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。 1、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。 2、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 3、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。 1、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和执行规范的要求。 2、患者对麻醉风险和处理措施应具有知情权。 3、应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。 1、患者及其法定代表人对麻醉方法，拟定的麻醉方案，麻醉前用药以及风险与益处、费用等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。 3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。 发现不按时到岗，顶替者不得分。 10 10 未严格执行者视其情况酌情扣分。 无相应预案及措施不得分。 30 10 未达比例者不得分。 不符合书写规范酌情扣分。 不符合书写规范酌情扣分。 未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。 5 10 10 5 未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。 5 未做好无菌操作，酌情扣分。 5 三、患者服务与持续改进(50分) 1、医疗服务的可及性与连贯性。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 服务流程秩序混乱不得分。 不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分。 50 3 3 4 5 2、维护患者的合法权益。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。 未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 7 3 5 3、患者投诉与纠纷处理。 4、患者及其家属教育与沟通。 1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。 2、科室应向患者及其家属提供相关麻醉及镇痛只是教育和指导，支持其参与诊疗活动。 5、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 2、保护患者的隐私。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 6、患者评估。 1、科室应尽力向患者围麻醉期进行病情评估无患者病情评估不得分。 管理。 2、患者病情评估的结果应记入在麻醉记录单。 未记录评估结果不得分。 3 3 3 3 4 4 四、患者安全目标与持续改进（50分） 1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 1、在司理麻醉中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。 1、择期手术在手术医嘱下达之时，手术前的各项麻醉准备工作应全部完成。 2、建立麻醉部位识别标志制度。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 患者无腕带识别标示不得分。 50 4 4 2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 术前准备工作部充分酌情扣分。 无手术部位识别标志制度的不得分。 4 5 3、麻醉前再次对手术患者进行风险评估和安全核查，完成“手术安全核查表”与“手术风险评估”中麻醉相关部分内容。 3、提高用药安全。 1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。 2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 4、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事安全（不良）事件，件。 鼓励患者参与医2、科室应建立严重不良事件的讨论和报告制疗安全活动。 度。 3、建立差错事故登记及分析制度，有登记分析薄；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。 无相关手术安全检查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。 发生药物不良反应未上报不得分。 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 未主动上报视其情节轻重酌情扣分。 未建立严重不良时间报告事件不得分。 未建立差错事故登记及分析制度不得分，记录不完善酌情扣分。 10 5 4 4 5 5 五、麻醉质量与持续改进（300分） 1、由具备职业资1、科室执行三级医师负责制度。 质的医师、护士、2、普通患者确定手术后，司理麻醉医师根据按照制度、程序与病人病情确定麻醉方式并执行。 病情评估结果为3、急诊病人入院后由当班医师进行初步评估，患者提供规范的确定麻醉方案并执行。 服务。 2、实行围麻醉期质量控制，规避麻醉风险。 1）麻醉前准备。 1、麻醉前麻醉医师必须访视手术病人，全面了解病情和术式，根据所获资料进行麻醉前评估，包括ASA分级，有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性分析。 2、认真填写麻醉前访视记录，选择麻醉方法，拟定麻醉方案，确定手术前用药，做好麻醉前药品、器材的准备。 3、对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防范措施。遇有疑问题应向上级医师和科主任汇报。 4、麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上。 5、病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。 2）麻醉期间管理。 1、施行麻醉前应再次评估病情，应检查拟施麻醉所需器械、监测仪器、麻醉设备、麻醉药品、麻醉辅助药品、急救药品及急救设备。 2、麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对病员进行生命体征变化的监测。必须持续地评估病员呼吸和循环功能，并根据年龄、麻醉方式及手术类别等，监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目。 3、麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节，保证病员安全，消除病员记忆，并根据手术需要调整麻醉深度，努力为手术创造条件。 4、麻醉期间应按时、认真、真实客观地做好记录。包括生命体征监测、麻醉用药的种类和剂量；静脉液体、输血及血液制品的种类、剂量及给药时间；记录麻醉操作及手术重要操作的实施和结束时间；麻醉期间发生的异常情况及其治疗。 5、麻醉结束后及时完成麻醉小结，完善麻醉记录单。 6、对术前病情准备不足的择期手术病人，应予调整手术时间，以确保病人生命安全。 3）麻醉后期管理 1、麻醉结束后，麻醉医师应根据病员恢复情况作出评估。 2、麻醉医师根据术毕恢复评估情况，按照相关评定标准决定病员转送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU。 未执行三级医师负责制度不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 300 20 18 12 未按规定进行访视不得分。 8 未按规定填写访视记录不得分，记录不完善酌情扣分。 无相应的防范措施不得分。 5 5 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定内容执行不得分。 6 6 8 未按规定执行不得分。 8 未按规定内容执行不得分。 5 未按规定内容执行不得分。 8 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未进行评估不得分。 未按规定内容执行不得分。 6 5 10 8 3、麻醉术后回访管理。 4、执行诊疗路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度的落实。 5、严格执行《病历书写基本规范》。 3、麻醉后病人的转送： （1）病人转送前，麻醉医师应提前通知接收病人的麻醉后恢复室、普通病房或ICU需要准备的仪器、设备，如氧气、吸引器、血压表和其他测仪器等； （2）麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护送，护送中对病人应给予适当的监测或治疗。病人送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU后应做好交接班工作，并由交接双方对病人情况进行再次评估，作出书面记录。如经搬动致病人情况出现明显波动，需经处理稳定后麻醉医师才能离开。 1、 建立完善的麻醉术后回访制度。 2、普通病人应在术后1~3天进行回访，并作好回访记录。 3、危重病人已发生或可疑有麻醉相关并发症者应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。 4、对发生明显麻醉并发症的患者应及时向麻醉科主任汇报，并及时实施干预措施。 1、交接班制度：坚持岗位交班，交班内容包括病人情况，麻醉经过，特殊用药，输血输液等。 2、疑难病例讨论制度：对危重、疑难病例，必须实施上级医师咨询制度，必要时应在麻醉前实施疑难病例讨论。 3、会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。 4、临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查，血袋必须及时回收；输血应有记录。 5、死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 1、麻醉记录必须全面、准确、客观真实、清晰地反映麻醉过程。 2、注意麻醉记录书写的及时性。 未按规定执行不得分。 12 无术后访视制度不得分 无访视记录不得分，记录不完善酌情扣分。 未按规定内容执行不得分。 未及时汇报不得分，未采取相应措施不得分。 未按规定执行不得分。 5 15 18 12 10 未按规定执行不得分。 10 未按规定执行不得分。 10 未按规定执行不得分。 10 未按规定执行不得分。 10 麻醉记录不完善视其情况酌情扣分。 未在规定时间内完成麻醉记录的，视其情节轻重酌情扣分。 无相关签名不得分。 无相关知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 无相关知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 10 10 10 10 3、对有上级医师指导的麻醉。上级医师应在审阅/修改记录单后在麻醉记录单上签名。 6、加强医患沟通，1、司理麻醉医师应在麻醉前访视病人，详细维护患者权益。 交代麻醉风险和处理对策，并按规定签署麻醉同意书。 2、特殊器械及用药患者及家属应有知情权，并签署知情同意书。 10 六、麻醉药品的管理与持续改进（200分） 1、加强麻醉药品管理，确保麻醉及镇痛用药安全。 1、严格按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品临床应用指导原则》和医院有关麻醉药品管理规定，完善麻醉科麻醉药品管理制度。 2、麻醉药品应由麻醉医师处方，凭处方专人统一领取。 3、科室使用麻醉药品应设立基数，实行“专人负责、专柜专锁、专用处方、专册登记”的管理方法，定期清点，保证供应。 4、麻醉药品交接，每班清点，每班有专人签名负责。 5、麻醉医师必须坚持医疗原则，正确合理使用麻醉药品，严禁利用工作之便为他人或自已未按相关规定执行不得分。 200 24 处方管理不符合要求不得分。 未按相关规定执行不得分。 24 60 未按规定执行不得分。 违反相关规定不得分。 40 26 骗取、滥用麻醉药品。 6、使用麻醉药品时应注意检查，做到过期药品不用，标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。 未按规定执行不得分。 26 七、医院感染防控与持续改进(100分) 1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 2、麻醉医院感染防控。 1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。 医院感染管理规章制度落实不到位不得分。 100 15 3、教育与培训。 1、常规设备用具按手术要求进行消毒，每次麻醉操作前必须严格执行手卫生规范。 2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。 3、麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求，使用后内部回路必须用消毒机进行有效消毒。 4、每月对麻醉准备室、复苏室空气、麻醉工作人员手卫生以及麻醉用物品器具和设备采样检测，其结果应符合《医院消毒卫生标准》要求。 5、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。 1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。 1、麻醉医师每年至少参加1次麻醉医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。 2、麻醉医师每年对麻醉操作技能进行定期培训，促进知识不断更新。 3、麻醉医师每年至少参加1次以上麻醉意外事件的相关技能演练，并有记录。 4、麻醉医师应经过规范化的相关学科轮科培训。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 12 12 未按要求进行消毒不得分。 未按要求进行采样不得分。 13 20 未规定进行分类管理不得分。 每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。 抽查医护人员相关理论掌握情况视其情况酌情扣分。 抽查医护人员相关操作掌握情况视其情况酌情扣分 。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 不能满足临床需要视其情况酌情扣分。 不能严格掌握指标不得分。 未按要求积极开展项目的不得分。 未完成规定项目的酌情扣分。 未达要求酌情扣分。 13 15 八、继续教育与培训（50分） 1、建立完善的继续教育与培训制度，不断提高麻醉医师的诊疗技术水平。 50 12 12 13 13 九、专科医疗治疗与持续改进（100分） 1、麻醉技术规范。 1、能24小时满足临床要求。 2、严格掌握麻醉及镇痛适应症及禁忌症。 3、积极开展麻醉新技术及监测技术。 2、二级医院评审1、科室必须完成二级医院评审技术指标。 技术指标。 3、医疗技术综合1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。 指数。 100 15 15 10 30 30 总分： 科室负责人：
麻醉科医疗质量评价体系与考核标准
