药品经营许可证换证与GSP再认证申请表

填 报 说 明

1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；

2、申请人提交文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件真实性承担责任；

3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构申请表应加盖法人企业公章；

4、此申请表表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加；

5、本表填报一式一份。

《药品经营许可证》换证与GSP认证

申 请 表（附件表1）

企业名称：

隶属部门：

经营方式：

联系电话：

填报日期：

受理部门：

年 月 日

兰州市食品药品监督管理局

企业名称 注册地址 仓库地址 企 业 基 本 情 况（附件表2） 隶属 单位 法 人开企业 □ 办 性质 非法人时□ 间 零售连锁企业□ 零售连锁门店□ 经营 单体零售企业□ 农村零售方式 企业□ 乙类非处方药零售企业□ 联 系 人 联系电话 邮政编码 *许可证*GSP 号 证书编号 经营范围 处方药和非处方药□ 乙类非处方药□ （对拟经中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制营范围在剂□ 生物制品□ 二类精神药品□ 医疗毒性药品□ □内打罂粟壳□ √） 其中药学技术人员 中药执验（副）药学总数 业 从业 主管药 药收其企业人 主任 服务药药师 药师 师 士 调它 员总数 药师 助理 师 剂人员 营业场经营面积 所（使用）面（平方积 米） 辅助用办公用房房面积 面积 生活区面积 仓库 面积 验收养护区域面积 计算机管理系统 主机型号及数量 是否联通互联网