第二章 生长发育与健康评估
从胎儿期到青春期是一个人生长发育最重要的阶段。生长发育是小儿不同于成人重要的特点。
“生长”（growth）指小儿各器官、系统的长大和形态变化，可测出其量的变化。“发育”（development）指细胞、组织、器官的分化完善和功能的演进，为质的改变。生长和发育紧密相连，不可分割。
第一节 生长发育规律及影响因素
一、生长发育规律
（一）生长发育的连续性和阶段性
1、从胎儿期至青春期，小儿生长发育是不断进行的。
2、各年龄阶段生长的速度不同。如体重和身高：1岁内增长最快，为第一个生长发育高峰（出生时约3kg，1岁时是出生的3倍，之后减慢）；之后增长速度逐渐减慢，到青春期后又迅速加快增长，为第二个生长发育高峰。
（二）各系统器官发育的不平衡性 各系统发育速度并不相同。
1．神经系统（脑、硬脑膜、脊髓等）发育较早：脑发育最快的时期是在出生后第一年。 2．有些先快后慢，如淋巴系统（胸腺、淋巴结等）：咽部淋巴组织及扁桃体也是在幼儿期增长比较明显，到了10岁以后逐渐减小，发病也减少；故小儿切除肥大的扁桃体手术在10岁以后可酌情决定。
3．生殖（睾丸、卵巢、输卵管、前列腺等）系统发育较晚，于青春期开始发育。 4．其它系统的发育先慢后快，如心肝肾肌肉等，与体格生长平行。 （三）生长发育的顺序性
1．由上到下：运动发育的规律是――先抬头、后抬胸、再会坐立行。
2．由近到远：先抬肩、伸臂，再双手握物；先会控制腿，再控制脚的活动。 3．由粗到细：先会用全手掌握持物品，再发展到能以手指捏取。 4．由简单到复杂：先会画直线，进而能画图、画人。
5．由低级到高级：先会看、听感觉事物，再发展到记忆、思维、分析、判断事物。 （四）生长发育的个体差异
虽然有一定的规律，但是仍具有一定的个体差异性，受内因（遗传因素），外因（环境因素）两个最基本的因素的影响。
二、影响生长发育的因素
遗传特性和环境影响是确定小儿生长发育进程的两个最基本因素。遗传决定机体发育的可能范围，环境则决定发育的速度及最终达到的程度。内在遗传因素和外在环境因素相互作用决定了每个儿童如何生长发育。
（一）遗传因素
1、照镜子发现：皮肤、身材、面部特征等与父母相似。 2、性别对生长发育的影响：
青春初期，女孩体格生长剧增，体重、身高可能超过男孩，但是青春期末，其平均体重、身高低于同龄男孩，因为男孩青春期开始较晚，但延续时间长。
女孩的骨化中心出现较早，骨骼较轻，骨盆较宽，肩距较窄，皮下脂肪丰满，而肌肉却不如男孩发达。
（二）环境因素
1．营养：合理的营养是小儿生长发育的物质基础――年龄越小受营养的影响因素越大。 （1）当各种营养素供给比例恰当，生活环境适宜，小儿生长潜力得到最好的发挥。 （2）宫内营养不良的胎儿，体格生长落后，脑的发育迟缓，生后营养不良首先导致体重
不增，甚至下降，最终影响身高、体重的增长，也使机体的免疫力、内分泌等功能低下，影响智力、心理和社会适应能力的发展。
（3）摄入过多的能量：肥胖对生长发育也造成严重影响。
2．孕母情况：胎儿受孕母生活环境、营养、情绪、健康状态等影响。 （1）健康状况：感染风疹（先心、白内障、耳聋）、带状疱疹、巨细胞病毒等，易导致胎儿先天畸形；
（2）营养：孕母严重营养不良，可引起流产、早产、胎儿体格和脑的发育迟缓； （3）孕母接受药物（很多药物上标有孕妇禁用）、放射线辐射、环境毒物污染，精神创伤等，可使胎儿发育受阻。
母亲的情绪变化也会影响腹内胎儿的生长发育。孕妇心情愉快时，胎动规则；孕母情绪紧张焦虑时，胎动激烈。孕早期若孕妇受惊恐或过分忧虑，会影响腭骨形成，造成腭裂；孕母在孕中期经常紧张，胎儿的体重大多低于正常。经常焦虑的孕妇，所生的婴儿好动易激惹、好哭闹。
3．生活环境
良好的居住和卫生条件促进小儿生长发育。 如住在化工厂旁边：空气、水等受到污染。 4．疾病
（1）急性感染如急性肺炎、急性肾小球肾炎，体重减轻。
（2）长期慢性疾病可影响身高、体重，如先天性慢性疾病（先心、癫痫）。
（3）内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育迟缓，如先天性甲状腺低下（呆小症）。 2岁以内的患儿，疾病痊愈后可出现追赶生长（catch up growth），原因不明。
第二节 小儿体格生长发育及评价
一、体格生长常用指标
体格生长具有一定的规律性，年龄越小，增长越快，了解其发育的正常规律便于识别异常情况，从而可及时予以纠正。
（一）体重的增长
Weight：为各器官、组织及体液的总重量。体重在体格生长指标中最易波动，是反映小儿体格生长、尤其是营养状况的最易获得的敏感指标，也是临床工作中计算药量、输液量的重要依据根据。
体重增长的一律规律：
（1）新生儿体重：出生体重与母亲营养状况、胎次、婴儿性别等有关，我国95年调查结果显示：足月新生儿出生体重男婴平均为3.3±0.4kg，女婴平均为3.2±0.4kg。
生理性体重下降（physiological weight loss）：出生后第1周由于摄入不足、水分丧失及排除胎粪，体重可暂时下降3％－9％，约在出生后3~4天达到最低点，以后逐渐回升，常于7~10天恢复到出生时的水平。如体重下降超过10％或者至第10天体重未恢复到出生时水平，则为病理状态。
（2）1岁以内体重增长规律，前半年每月增长约700克，后半年平均每月增长250克，因此，3个月小儿的体重为出生时的2倍6kg。1岁体重为出生的3倍约9kg。
1～6个月体重＝出生体重（kg）+月龄×0.7
7～12个月体重＝出生体重(kg)+6×0.7+(月龄- 6) ×0.25=6+月龄×0.25 1～2岁体重每月增长0.25kg，故为9+3=12kg
2～10岁体重(每年平均增加2kg)=（年龄- 2）×2+12=年龄×2+8（或7） 10～12岁以后进入青春期，体重增加极快，不能按公式计算。
（二）身高的增长
身高（standing height）：头顶到足底的全身长度。
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3岁以下小儿立位测量不准确，应仰卧位测量，称身长。3岁以后的小儿立位测量，称身高。卧位与立位测量值相差1～2cm。例如：一朋友说，以前身高180cm，后联系杠铃压缩到1.795cm，后测量仅1.78cm，其说：我早晨刚起床的时候量的是1.795cm。
足月出生儿的身长约为50厘米。身长增长的规律也是年龄越小，增长越快。第一年增长最快，全年约增长25厘米，因此一岁时身长约为75厘米，一岁后增长减慢，全年增长10厘米，因此2岁小儿身长约85厘米，2岁以后增长更慢平均每年增长5～7厘米，故2～10岁小儿身长可按下列公式计算：(年龄－2) ×7+85=年龄×7+70
小儿身长是头、脊柱及下肢的总和，但三者的发育速度是不平衡的，如新生儿头长约占身长的1/4，成人则占1/8，是因为长骨增长较快所致。
对明显的身材异常往往由甲低、生长激素缺乏、营养不良、佝偻病等引起。短期的疾病与营养波动不会明显影响身高。
（三）坐高的增长
Sitting height：头顶至坐骨结节的长度。
测量方法：3岁以下取仰卧位测量，称顶臀长。一般3岁以上小儿测坐高使患儿坐于坐高计的坐盘，先使身躯前倾，骶部紧靠坐高计立柱或墙壁，然后坐直，大腿伸面与身躯成直角，与地面平行，大腿与橙面完全接触。膝关节屈曲成直角，足尖向前，两脚平放在地面上，然后测量。
由于下肢增长速度随年龄增加而加快，坐高占身高的百分数随年龄而下降，由出生时的67％降至6岁时的55％。此百分比显示了身材上下部的比例的改变，反映了身材的匀称性。
任何影响下肢生长的疾病，如甲状腺功能低下、软骨营养不良，可使坐高与身高的比例停留在幼年状态。
（四）头围的增长 Head circumference：经眉弓及枕骨结节绕头一周的长度。与脑和颅骨的发育密切相关。出生时约32～34cm，1岁时约46cm，以后更慢，2岁时约48cm，2～15岁增长6～7cm。头围在2岁前最有价值。头围过小及过大均为病理情况，较小的头围常提示脑发育不良，头围增长超常可能提示脑积水（例如：无锡一个小孩，开始家人认为小孩头大聪明，到8个月，头围约50cm，头仍不能抬起，后诊断为脑积水。）
（五）胸围的增长：
CC(Chest circumference)：胸围的测量法：沿乳头下缘水平绕胸一周的长度。胸围的大小与小儿的肺、胸廓发育密切相关。
出生时，胸围比头围约小1.5(1~2cm)厘米（小儿出生时，只要头娩出，基本可以顺利分娩），1岁时胸围与头围相等，以后胸围超过头围。
1岁至青春前期，胸围超过头围的厘米数约等于小儿岁数减1。
（六）上臂围的增长
UAC(Upper armcircumference)上臂围的测量法，使上肢放松下垂，在肱二头肌最突出处进行测量，测量时软尺只须紧挨皮肤即可，勿压迫皮下组织。
上臂围是骨骼、肌肉和皮肤，皮下组织的发育水平，常用以评估小儿营养状况。营养良好及营养不良二者相比差别很大，主要用于早期发现营养不良。
三、青春期体格生长特点
青春期是小儿到成人的过渡期，受性激素等因素的影响，体格生长出现生后的第二个高峰，有明显的性别差异。女孩的身高增长高峰约早男孩2年，但每年身高的增长值小于男孩，
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因此女孩一般比同龄男孩矮。
在青春期前的1～2年，无论女孩还是男孩，生长速度略有减慢。女孩在乳房发育后（9～11岁）、男孩在睾丸增大后（11～13岁），身高开始加速增长，1～2年达第二生长发育高峰，女孩每年平均增高8～9cm，男孩平均每年增高9～10cm。在第二生长高峰期，身高增长值约为最终身高的15％。青春期开始和持续的时间受多种因素的影响，个体差异性较大。PHV提前者，身高的停止增长较早。
第三节 与体格生长有关的其它系统的发育
一、骨骼的发育
（一）头颅骨的发育
颅骨随脑的发育而增长，故其发育较面部骨骼（鼻骨、下颌骨）为早。可根据头围大小，骨缝及前后囟闭合迟早来评价颅骨的发育。
颅骨缝：出生时尚分离，约3～4个月时闭合。 后囟：为顶骨与枕骨边缘形成的三角间隙，出生时即已很小或闭合，最迟约6～8周闭合。 前囟：为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙，其对边中点连线在出生时约1.5～2cm，后随颅骨发育而增大，约6个月后逐渐骨化而变小，1～1.5岁时闭合。前囟检查在儿科非常重要。前囟早闭或过小见于小头畸形；前囟迟闭或过大见于佝偻病、先天性甲减；前囟饱满常示颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病；前囟凹陷见于极度消瘦或脱水者。
面骨、鼻骨、下颌骨等的发育稍晚，1～2岁时随牙齿的萌出、频频出现咀嚼动作，面骨开始加速生长发育，鼻骨、面骨变长，下颌骨向前凸出，面部相对变长，整个头颅的垂直直径增加，使婴儿期的颅骨较大、面部较短、圆胖脸型逐渐向儿童期面部增长的脸型发展。
（二）脊柱的发育
出生后第1年脊柱增长快于四肢，1岁以后则落后于四肢增长。
新生儿时脊柱仅仅轻微后凸，3个月左右随抬头动作的发育出现颈椎前凸，此为脊柱的第1个弯曲。6个月会坐时出现胸椎后凸，为脊柱的第2个弯曲。1岁左右开始行走时出现腰椎前凸，此为第3个弯曲。
（三）长骨的发育
骨的发生有两种方式：膜内成骨与软骨内成骨。
人体的顶骨、额骨和锁骨等即以膜内成骨方式发生。胎儿的大多数骨，如四肢骨、躯干骨及颅底骨等，均主要以软骨内成骨的方式发生。最早形成骨组织的部位称为骨化中心。在长骨的干、骺之间留下线性痕迹，称为骺线。
长骨的生长和成熟与体格生长有密切关系。长骨的生长主要依靠其干骺端软骨骨化和骨膜下成骨作用使之增长、增粗。干骺端骨骺与骨干的融合标志着长骨的生长结束（例如，增高仪的作用），故骨龄（骨成熟龄）是生长的较好指标。
骨化的时间较长，从胎儿期开始，直至成年期才告完成。正常小儿的成骨中心、按年龄而出现，按年龄而变易它的形状，也按年龄而结合，所以有规律而循。在呆小病等病例，骨骼的发育特别缓慢，相反，患某些内分泌疾病而出现早熟现象的病儿，骨骼的发育往往过速。评价骨龄最简单的依据是X线片所显示的骨化中心的数目及大小。手腕X线平片最多用于儿童期，婴儿早期也摄膝及髋关节平片。
表1-2 腕骨骨化中心出现顺序（诸福堂，实用儿科学第六版） 出生时 1岁 2岁～3岁 0 钩状骨(4个月)头状骨(6个月)桡骨骨骺 三角骨，掌骨骨骺，指骨骨骺 4
4岁～6 5～8岁 9岁～13 月骨、大多角骨 舟骨 豆骨 10岁时出全，共10个，故1～9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数＋1。
二、牙齿的发育
人一生有两副牙齿，即乳牙20个，恒牙32个。
出生时颌骨中已有骨化的乳牙牙孢，但未萌出，生后4～10个月乳牙开始萌出，约2.5岁出齐，2岁以内乳牙的数目约为月龄减4～6，若12个月尚未出牙为乳牙萌出延迟。
乳牙的萌出顺序一般下颌先于上颌，自前向后。
恒牙的骨化从新生儿开始，6岁左右萌出第一颗恒牙即第一磨牙，长于第二乳磨牙之后，6～12岁之间，乳牙按萌出先后逐个被恒牙代替，其中第1、2双尖牙代替第1、2乳磨牙；12岁左右出第2磨牙，18岁以后出第3磨牙，但也有人终身不出。
出牙为生理现象，一般不伴随任何症状，有的小儿可有暂时流涎、烦躁不安或低热。 表1-1牙萌出时间程序： 牙齿 乳牙 恒牙 下中切牙 上 切 牙 下侧切牙 第一乳磨牙 尖牙 第二乳磨牙 第一磨牙（6岁牙） 切牙（中切牙－侧切牙） 第一前磨牙 尖 牙 第二前磨牙 第二磨牙 第三磨牙（智齿） 数目（个） 2 4 2 4 4 4 4 8 4 4 4 4 4 萌出时年龄 6～7月 8～9月 10～12月 12～18月 18～24月 24～30月 6～7岁 7～9岁 10～12岁 9～12岁 10～13岁 12～13岁 17～30岁 牙总数 2 6 8 12 16 20 4 12 16 20 24 28 32 三、脂肪组织与肌肉的发育（自学）
（一）脂肪组织的发育
脂肪组织的发育主要是细胞数目增加和体积增大。
1、细胞数目：胎儿中期开始增加，到生后1岁达到高峰，以后呈递减增长，
2、细胞体积的扩大：胎儿后期为快，到出生时已增加1倍，以后逐渐减慢，学龄期到青春前期细胞体积大小变化不大，秦春期生长家属，体积又扩大。
3、脂肪组织占体重的百分比也有同样的趋势：出生时占16％，第1年突增至22％，以后逐渐下降，到5岁时仅占12～15％，以后保持这个比例，到青春前期体格突然加速时，脂肪组织比例上升，尤以女孩为显著，可达24.6％，故青春期女孩大多显得丰满。皮下脂肪占全身脂肪的50％以上，测量皮下脂肪厚度可反映全身脂肪的多少、肥胖和营养不良的程度。
（二）肌肉组织的发育
肌肉的发育与营养、运动等密切相关。
胎儿期肌肉组织发育较弱，出生后岁躯体和四肢活动增加小儿肌肉组织逐渐发育，当小儿会坐、爬、站、行、跑跳后，肌肉组织发育加速，肌纤维增粗，肌肉活动能力和耐力增强。
学龄前小儿已经有一定负重能力，皮下脂肪变薄而肌肉发育显著加强；学龄期小儿肌肉比婴幼儿粗壮；青春期肌肉发育尤为加速，男孩比女孩更突出。
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儿科护理学第二章生长发育与健康评估
