茶心养老院
老年人能力评估基本信息表
A.1 评估基本信息表
A.1.1 评估编号 □□□□□□□□ A.1.2 评估基准日期 □□□□年 □□月 □□日 A.1.3 评估原因 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 3 状况发生变化后的即时评估 □ A.2 被评估者的基本信息表
A.2.1 姓名 A.2.2 性别 A.2.3 出生日期 A.2.4 身份证号 A.2.5 社保卡号 A.2.6 民族 A.2.7 文化程度 A.2.8 宗教信仰 A.2.9 婚姻状况 1 男 2 女 □ □□□□年 □□月 □□日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□ 1 汉族 2 少数民族 □ □ □ 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 0 无 1 有 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 □ A.2.10 居住情况 1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 □ 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 A.2.11 医疗费用支 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 付方式 □/□/□/□ A.2.12 经济来源 A.2.13 A.2.13.1 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 □/□/□/□ 0 无 1 轻度 A.2.13.2 2 中度 3 重度 3 偏执性精神障碍 □ 4 分裂情感性障碍
疾病诊 痴呆 断 0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍
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茶心养老院 精神疾病 A.2.13.3 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 □ 慢性疾病 A.2.14.1 0 无 跌倒 A.2.14.2 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 0 无 A.2.14.3 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ A.2.14 走失 近 30 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 天内意 噎食 外事件 A.2.14.4 □ 0 无 自杀 A.2.14.5 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 其他
A.3 信息提供者及联系人信息表
A.3.1 信息提供者的 姓名 A.3.2 信息提供者与 1 配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣照顾者 5 其他 老人的关系 A.3.3 联系人姓名 A.3.4 联系人电话 □
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老年人能力评估表
B.1 日常生活活动评估表
进食： 指 B.1.1 用餐具将食物 由 □分 容器送到口 中、咀嚼、吞咽 等过程 B.1.2 洗澡 □分 修饰： B.1.3 指洗脸、刷牙、 □分 梳头、刮脸等 B.1.4 穿衣： 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 5 分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0 分， 在洗澡过程中需他人帮助 5 分， 可自己独立完成 0 分， 需他人帮助 10 分，可独立完成 ）
指穿脱衣服、系 扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带 □分 5 分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 10 分，可控制大便 B.1.5 大便控制 □分 5 分， 偶尔失控（每周<1 次），或需要他人提示 0 分， 完全失控 B.1.6 小便控制 10 分，可控制小便 □分 5 分， 偶尔失控（每天<1 次，但每周>1 次），或需要他人提示 0 分， 完全失控，或留置导尿管 B.1.7 如厕： 10 分，可独立完成 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） □分 5 分， 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 15 分，可独立完成 包括去厕所、解 开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水 B.1.8 床椅转移 □分 10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
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茶心养老院 0 分， 完全依赖他人 15 分，可独立在平地上行走 45m 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） B.1.9 平地行走 □分 5 分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0 分， 完全依赖他人 B.1.10 上下楼梯 10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶） □分 5 分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.1．11 日常生活 活动总分 10 个项目得分之和 □分 上述 0 能力完好：总分 100 分 动分级 B.1 日常生活活 1 轻度受损：总分 65-95 分 □级 2 中度受损：总分 45-60 分 3 重度受损：总分≤40 分
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B.2 精神状态评估表
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分” 测验 B.2.1 认知功能 (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答： 、 、 （不必按顺序） 评分 0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词 1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词 □分 2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 B.2.2 攻击行为 0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、 语言威胁、尖叫） □分 1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 B.2.3 抑郁症状 B.2.4 精 神 状 态总分 0 分，无 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 □分 1 2 分，有自杀念头或自杀行为 3 个项目得分之和 □分 上述 B.2 精神状态 分级 □级 0 能力完好：总分为 0 分 1 轻度受损：总分为 1 分 2 中度受损：总分 2-3 分 3 重度受损：总分 4-6 分
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养老院老年人入住评估表,敬老院养老院老年人能力评估基本信息表,医养康养养老院老年人能力评估信息表
