X新冠肺炎疫情防控期间学校学生健康卡
学校名称： 填卡时间： 年 月 日 个人健康信息 姓名 性别 年龄 亲属 姓名 亲属 姓名 亲属姓名 亲属 姓名 性别 性别 性别 家庭成员健康信息 年龄 年龄 年龄 工作单位 工作单位 工作单位 身体健 康状况 身体健 康状况 身体健 康状况 就读学校 家庭住址 身体健 康状况 既往病史 家庭成员假期期间是否去过疫情高发地区 是否 假期期间是否去过疫情高发地区 是否 家庭成员如有去过疫情高发地区，请在以下空格中写清时间、地点、车次，是否隔离等相关信息 目的地 同行家庭 成员姓名 离开住地时间及乘坐航班、车次（或自驾） 返回住地时间及乘坐航班、车次（或自驾） 是否在家隔离14天 是否 年 月 日至 年 月 日隔离期满 忻州市新冠肺炎疫情防控期间学校学生健康卡
学校名称： 填卡时间： 年 月 日 个人健康信息 姓名 性别 年龄 配偶 姓名 子女姓名 子女姓名 性别 性别 性别 家庭成员健康信息 年龄 年龄 年龄 工作单位 工作单位 工作单位 身体健 康状况 身体健 康状况 身体健 康状况 工作岗位 家庭住址 身体健 康状况 既往病史 家庭成员假期期间是否去过疫情高发地区 是否 假期期间是否去过疫情高发地区 是否 家庭成员如有去过疫情高发地区，请在以下空格中写清时间、地点、车次，是否隔离等相关信息 目的地 同行家庭 成员姓名 离开住地时间及乘坐航班、车次（或自驾） 返回住地时间及乘坐航班、车次（或自驾） 是否在家隔离14天 是否 年 月 日至 年 月 日隔离期满
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