附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 肾病科 病室 610室 住院号 230122 入院时间 2012 年 4 月 28 日 11 时 一．一般资料
姓名 米会芳 性别 ：女 年龄 58 岁 民族 汉族 籍贯 甘肃镇原
婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学
医疗费用支付方式 ： 农村合作医疗 资料来源 ：家属 入院方式：平车
入院诊断 慢性肾功能不全（尿毒症期）
确定诊断 慢性肾功能不全（尿毒症期） 入院原因（主诉＋现病史） 主因“发现肾功能异常一年余，间断性双下肢浮肿一年余伴胸闷气短3天” 既往史 无 家族史 无 过敏史 无 嗜 好 无
生育月经史 月经史 15/3-5/28/2009/5/23 ，孕产史 孕3产3 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 平时 近2天 差 少 53 无 无 食欲 好 食量 尚可 体重 50 嗜好 无 其他 无 4．小便情况 量 平时 1300 近2天 1-2 500 淡黄色 无 无 次数 3-4 颜色 淡黄色 尿管 无 其他 无 2．饮水情况 量 种类 其他 平时 1000 水 无 近2天 800 水 无 3．大便情况 次数 性状 颜色 其他 平时 1-2 软便 黄色 无 近2天 1 软便 黄色 无 5．睡眠情况 时间 质量 药物 其他 平时 好 好 无 无 近2天 差 差 无 无 6．自理情况 独立 协助 依赖 其他 平时 自理 部分 无 无 近2天 协助 全部 全部 无
7．目前自我感觉 仍感胸闷气短 8．精神情绪 焦虑
9．对疾病认识 部分了解
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规 血红蛋白：35g/l □血生化 肌酐：1020mmol/l □ECG 无异常 □x－ray 无异常 □其他 无异常 四．身体评估
生命体征 T 36.9 ℃ P 89 次/分 R 22 次/分 BP 130/80 mmHg
一般状态 发育 正常
营养 正常 体位 强迫 神志 清醒 配合检查 合作
皮肤粘膜 颜色 正常
完整性 完整
护理诊断相关体征、伤口、引流等 皮肤完整性受损的危险：与双下肢水肿有关
清理呼吸道无效：与急性肺水肿有关
焦虑：与欠缺与疾病相关知识有关 五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称） 1,、急诊行血液透析
2、给予纠正电解质紊乱
3、给予改善肾血流
2．主要护理（医嘱内容） 肾病科护理常规 一级护理
低盐优质蛋白饮食
股静脉术后护理常规
护 理 计 划 单
姓名 米会芳 科室 肾病科 床号 29床 住院号230122 日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名 4月28日 11：00 气体交换受损 1、病人能够显示有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸形态。 2、呼吸平稳，主观感觉良好。 1、评估呼吸型态及其相关因素，曹敏娟 并设法去除或减少相关因素。2、保持病室内空气新鲜，每日通风1-2次，每次15-30min。3、室内保持适宜的温度和湿度。温度为20-22℃，湿度为50%-70%。4、嘱病人卧床休息，并采取端坐卧位，有利呼吸。5、应加强夜间巡视（每1-2h 1次），发现异常及时处理。8、指导并训练病人进行有效的呼吸。定时监测动脉血气分析值的变化，监测呼吸型态。9、嘱病人尽量避免受凉感冒。如发现病人胸部发紧、呼吸不畅等症状应及时通知医生并采取预防措施。 4月28日 13:00 有心跳骤停的危险：与电解质紊乱导致高钾血症有关 保持体液酸碱平衡 急诊行血液透析，给予静脉输注5%碳酸氢钠 曹敏娟 4月28日 23:00 有皮肤完整性受损的危险：与大量水肿有关 保持皮肤干燥，无压疮发生 穿着宽松、棉质衣服，保持床单元干净平整，经常协助病人翻身，每2小时一次。 曹敏娟
附件2：央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准
学号: 姓名：曹敏娟 考核地点: 庆阳市人民医院 成绩：
72 项目 仪表端庄，着装整洁，符合规定 A 2 B 1.5 C 1 D 0.5 得分 1.5 对病人和主考教师有礼貌 精神饱满，稳重大方，心理素质好 关心病人，体位舒适，随时询问 备齐物品，问诊自然、流畅 称呼病人，介绍本次交流的目的、时间 条理清晰，层次分明 重点突出，有深度，全面评估病人全部病情 评估自理能力 评估近日自我感觉 评估心理社会情况 评估相关部位/引流管/伤口 资料按要求填写，无漏项 护理诊断全面、准确、有针对性 护理诊断陈述正确，排列顺序合理 护理目标陈述规范、切实可行 护理措施合理、有针对性，具体、可实施 字迹工整，卷面干净，无错别字 操作前，备齐用物 操作中，动作熟练、规范 不违反无菌原则 保护病人隐私，病人无明显不适 合计 操作后，处理用物得当 评估一般状况项目齐全 2 2 2 3 3 4 6 10 2 2 2 4 6 5 4 5 6 3 4 10 4 6 3 1.5 1.5 1.5 2 2 3 4 8 1 1 1 3 4 4 3 3 4 2 3 8 3 4 2 1 1 1 1 1 2 2 6 0 0 0 2 2 2 2 2 2 1 2 6 2 2 1 72 0.5 0.5 0.5 0 0 1 0 4 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 4 1 0 0 1.5 1.5 1.5 2 2 3 4 8 1 1 1 3 4 4 3 4 4 2 3 8 3 4 2 评价教师签字： 王正国 日期：5.30
附件3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表
学号： 姓名：曹敏娟 实习地点：庆阳市人民医院 成绩：80
等级 A 整体护理能力（护理病历书写） 独立分析问题、解决问题能力 护理管理实践情况 学习态度及工作表现 出勤情况 合计
B 24 16 16 16 8 C 18 12 12 12 6 D 12 8 8 8 4 E 6 4 4 4 2 24 16 16 16 8 30 20 20 20 10 80 评价教师签字：王正国 日期：5.30
附件4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
