多模式桥接治疗急性缺血性卒中临床疗效及安全性
凌文通1 陈琼2 吴文军1 姚良奕1 卢奎1
【摘 要】摘 要 目的：评估多模式桥接治疗急性缺血性卒中（AIS）的疗效及安全性。方法：回顾性分析2015年1月到2016年8月广东省中山市人民医院神经内科收治的AIS患者100例的临床资料，根据病情选择适当的再通血管方式：对起病4.5 h小时内、有静脉溶栓指征者，立刻予静脉溶栓治疗，同时送介入室行全脑血管造影，了解病变血管情况，如血管已再通则结束手术；对前循环在6小时内、后循环在24小时内无静脉溶栓指征，且无全脑管造影禁忌症者，均予急诊行全脑血管造影术，了解病变血管情况，若血管已再通则结束手术；对血管仍有闭塞或狭窄，则考虑予动脉溶栓或支架成型术或支架取栓术等多模式桥接开通血管，评价治疗后NIHSS评分改善率，3个月后随mRS评分。结果：100例AIS患者接受多模式桥接治疗，平均年龄62.72±14.16岁，入院时平均NIHSS评分8.49±4.48分，发病到我院时间平均为3.59±2.37小时，所有患者均获得血管再通，术后残余狭窄程度（25.27±19.77）%；术后死亡3例，1例死于肺部严重感染，2例死于术后高灌注出血，余97例术后NIHSS评分3.63±4.3分，3个月后随访87例mRS＜2分，NIHSS 2.16±2.01分。结论：多模式联合治疗急性缺血性卒中能够有效地再通血管，可有效提高治疗效果，改善神经功能，促进患者恢复，值得临床推广应用。【期刊名称】岭南急诊医学杂志【年(卷),期】2018(023)006【总页数】3
【关键词】关键词 急性缺血性卒中； 静脉溶栓； 动脉溶栓； 机械取栓； 治疗时间窗； 再通基金项目：广东省中山市科学技术技局项目（2015B1107）
急性缺血性脑卒中（AIS）是目前死亡率和致残率最高的疾病之一，尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带是AIS治疗的目标。4.5 h内使用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue
plasminogen activato，rt-PA）予静脉溶栓是有效的AIS早期再通治疗方式［1］，但由于严格的时间窗限制，并且临床研究也证明rt-PA对大血管或闭塞较重的患者治疗效果不佳，再通率低（13%-18%），能够从此项治疗中获益者不到3%，90 d病死率和致残率高达21%和68%［2］。目前血管内介入治疗对特殊筛选的AIS患者可带来明显的获益［3-5］，前循环发病6 h内，后循环24 h内是适合动脉溶栓的有效时间窗［6］。本研究对AIS患者进行静脉溶栓、动脉溶栓、支架取栓、支架植入动静脉桥接多模式联合治疗，探讨该模式治疗下患者的获益程度，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文回顾性分析2015年1月至2016年4月广东省中山市人民医院神经内科收治AIS患者100例为研究对象，其中男60例，女40例；年龄19-85岁，平均年龄62.72±14.16岁。对急诊收治
的患者立刻予头颅CT检查排除脑出血，并由有经验的神经内科医生询问病史及行体格检查以最短的时间判断出患者起病时间及可能的病变血管，所有患者的诊断及治疗均符合2015年急性缺血性脑卒中血管内治疗指南，遵循指南中手术适应症和禁忌症。
1.2 治疗方法 采用多模式治疗。（1）对起病4.5小时内、有静脉溶栓指征的AIS患者，立刻予静脉溶栓治疗［方法：应用rt-PA，剂量给予0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg），先静脉推注10%（1 min），余量溶于250 ml生理盐水，60 min持续静脉滴注］，同时送介入室行全脑血管造影，了解病变血管情况，如血管已再通，则结束手术。（2）对于前循环在6小时内，后循环在24小时内无静脉溶栓指征的AIS患者，若无全脑管造影禁忌症，则均予急诊行全脑血管造影术，了解病变血管情况，如血管已再通，则结束手术。（3）对血管仍有闭塞或狭窄者，则考虑予动脉溶栓或支架成型术或支架取栓术进一步再通血管，具体视病情而定。
1.3 观察指标 （1）对研究对象分别于术前、术后进行NIHSS评分。（2）使用改良 Rankin评分（modified Rankin scle score，mRS）在术后90天进行临床预后评估，mRS＜2分为预后良好。（3）多模式桥接溶栓DSA术中评价血流再通情况，血管再通标准：0级，血栓无变化；1级，血栓移位但仍无对应的血液再灌注；2级，血栓部分溶解、闭塞血管部分再通，血液再灌注小于50%的缺血区；3级，血栓基本溶解，闭塞血管完全或接近完全再通，缺血区完全恢复灌注。0级、1级合并视为未通，2级为部分再通，3级为完全再通。
1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
本组100例AIS患者中吸烟18例（18%），合并糖尿病17例（17%）、高血压73例（73%）、心脏疾病41例（41%），既往有AIS病史17例（17%）。入院时平均NIHSS评分8.49±4.48，发病到我院时间平均3.59±2.37小时。本组采用的多模式桥接方式为：静脉溶栓+全脑血管造影术22例，静脉溶栓+全脑血管造影+支架取栓及支架植入术2例，静脉溶栓+全脑血管造影术+球囊扩张2例，静脉溶栓+动脉溶栓术5例，静脉溶栓+全脑血管造影术+支架取栓术2例，全脑血管造影+动脉溶栓术35例，脑血管造影+溶栓术+支架植入术3例，全脑血管造影术+支架取栓术24例，全脑血管造影术+支架取栓+支架植入术5例。所有患者均获得血管再通，术后残余狭窄程度
（25.27±19.77）%，狭窄或闭塞血管分布部位分别是：大脑中动脉6例，大脑前动脉47例，脑后动脉8例，基底动脉12例，椎动脉7例，颈内动脉29例。术后死亡3例，1例死于肺部严重感染，2例死于术后高灌注出血，余97例存活，术后NIHSS评分3.63±4.3分，术后NIHSS评分较入院时明显降低（P＜0.05）；3个月后随访87例，mRS＜2分。
3 讨论
3.1 AIS再通血管的方式及其特点 目前在AIS的溶栓治疗方式中，静脉溶栓的有效性和安全性得到多项大型临床试验的证实［7］，在起病的4.5小时内进行IV-rtPA是目前急性缺血性脑血管病治疗的金
标准［8］。该治疗方法的最大缺点在于严格的时间窗限制，同时存在选择性差及大血管再通率低等缺点。动脉溶栓的优势在于药物可直接作用于责任血管，具有高选择性、药物剂量小、局部药物浓度高和血管再通率高等特点［9］。机械取栓具有时间窗相对较长，能够迅速去除栓子、血管再通率高和术后出血并发症较少等优点。在PROACT-Ⅱ实验中血管再通率达到了66%-40%，在90天内达到了一个功能恢复［10］，该实验的结果不能与IV r-tPA的治疗效果进行比较，因为方法和病人选择不同。突发脑卒中后，血管内治疗较静脉溶栓治疗的再通率高于静脉内溶栓治疗。一项对362例患者通过随机分组，分别采用静脉溶栓和动脉血管溶栓治疗（动脉内溶栓、机械碎栓或取栓、多种方法联合）的方式，动脉内溶栓治疗的平均时间为3.75小时，静脉内溶栓治疗的平均时间为2.75小时，患者治疗1周及3个月预后结果表明，两种治疗方案无差异［11］。在急性中风治疗中，采用机械取栓应用于大血管，机械取栓适用于接受IV r-tPA治疗患者和非IV r-tPA适用患者，多重非随机试验结果表明，这些取栓装置能够对急性缺血中风患者在起病8小时内安全移除凝块［8］。在MERCI实验中，160例患者是起病8小时内接受的治疗［9］，在该研究中，早期采用IV r-tPA、机械碎栓、动脉溶栓和其他相关治疗都是允许的。IV r-tPA治疗的再通率是29%，单独取栓的再通率达到了55%，结合其他辅助治疗达到68%。对实施静脉溶栓的患者同时进行DSA，了解血管情况，如果仍然存在血管闭塞或狭窄，桥接实施动脉溶栓，支架取栓或者支架成形术能够及时有效地对IVT不能作用的狭窄或闭塞大血管开通。而血管内介入治疗急性缺血性脑血管病与再通率，多模式和有针对性的方法，较静脉溶栓时药物获得许可有更宽松的规则，越来越受到更多脑血管病介入治疗中心的选择［12］。
3.2 AIS再通血管的方式的选择 对急性缺血性脑血管病的治疗方式有很多种，再通治疗是目前发展最为迅速的，且最受关注的新领域。血管再通的关键是组织再灌注，临床试验强调的是功能恢复而不是灌注再通率，功能恢复情况决定了该技术的成功与否。静脉溶栓后行全脑血管检查不仅可以对溶栓效果进行检查，而且更是补充，溶栓效果可以通过进一步血管内治疗得到提高。血管内联合标准静脉溶栓治疗有助于改善AIS患者的临床治疗效果。在CT或MRI等检查明确存在大血管闭塞及缺血半暗带时，在有条件静脉溶栓的基础上及时开展动脉溶栓、支架取栓、血栓抽吸等技术的联合应用，缩短AIS患者接受治疗的时间等血管内治疗，结合具体情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗管理策略能够使患者更大程度的获益。
综上所述，根据急性缺血性卒中患者的个体化情况，采用多模式联合治疗不仅能够有效地再通血管、提高治疗效果，而且可改善神经功能和未来生活质量，值得临床推广应用.参考文献
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多模式桥接治疗急性缺血性卒中临床疗效及安全性
