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蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。常见原因为颅内动脉瘤或脑血管畸形。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流人蛛网膜下腔为继发性蛛网膜下腔出血。
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【临床表现】
1．多在用力或情绪激动时急骤起病。
2．主要表现突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐，可伴有一过性意识障碍，少数有癫痫发作。
3．脑膜刺激征明显，以颈强直最多见，常有Brudzinski征和Kernig征阳性。 4．部分患者眼底有玻璃体下片块状出血。 5．常见并发症
(1)再出血：是蛛网膜下腔出血的急性并发症。以5～11天为高峰。颅内动脉瘤初次出血后24小时内再出血率最高。临床表现为：病情稳定后突发剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍。
(2)脑血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，临床表现为：病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍。
(3)急性或亚急性脑积水：分别发生于发病当日或数周后，是蛛网膜下腔脑脊液吸收障碍所致。临床表现为：进行性嗜睡、上视受限、外展神经瘫痪等。
6．CT检查首选。CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊。
7．脑脊液检查 如CT检查无阳性发现，而临床可疑蛛网膜下腔出血者需行脑脊液检查。均一血性脑脊液是蛛网膜下腔出血特征性表现。
8．脑血管造影 明确蛛网膜下腔出血诊断后需行全脑血管造影，可确定动脉瘤
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位置，显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等，为病因诊断提供可靠证据，是制订合理外科治疗方案的先决条件。
9．经颅多普勒(TCD) 可检测蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。 【诊断要点】
1．突发剧烈头痛伴呕吐，有颈强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。
2．如CT检查显示蛛网膜下腔有高密度出血征象或腰穿呈均一的血性脑脊液，可临床诊断。 【治疗方案及原则】 1．内科治疗
(1)绝对卧床休息：至少4～6周，床头抬高15。～20。；镇痛及镇静治疗；保持大便通畅，避免用力排便，可给予缓泻药物防止便秘。
(2)降低颅内压：可用20%甘露醇、呋塞米和白蛋白等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行手术清除血肿和脑室引流。
(3)预防再出血：抗纤维蛋白溶解药物可抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用6一氨基己酸( EACA)4～6g加于0.9%氯化钠100ml静脉滴注，15～30分钟内滴完，再以lg/h剂量静脉滴注12～24小时；总量24g/d，持续3～7天，逐渐减量至8g/d，维持2～3周。
(4)抗血管痉挛治疗：尼莫地平40mg口服，4～6次／日，连用21日；尼莫地平10mg/d，6小时内缓慢静脉滴注，7～14日为一疗程。
(5)放脑脊液疗法：腰穿缓慢放出血性脑脊液，每次10～20ml，每周2次，可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，并可降低颅内压，但应注意诱发
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脑疝、颅内感染和再出血的风险。
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2．手术治疗 目的是去除病灶，达到根治的目的。可行血肿清除术、动脉瘤或动静脉畸形血管切除术或血管内治疗等。 【处置】
蛛网膜下腔出血一经确诊，应住院监护治疗。
低血糖危象
【概述】
低血糖危象不是一个独立的疾病，而是由于某些病理和生理原因使血糖降低至2. 5mmol/L以下时的一种病理状态，是以交感神经兴奋和中枢神经系统异常为主要表现的临床综合征。持续严重的低血糖可以导致患者死亡，因此任何原因引起的低血糖危象均需紧急处理。
低血糖症病因复杂，一般分为两类：①空腹（吸收后）低血糖症：主要病因是不适当的空腹高胰岛素血症，反复发生空腹低血糖提示有器质性疾病；②餐后（反应性）低血糖症：进餐后胰岛素呈反应性释放过多，引起餐后低血糖症，多见于功能性疾患。 【临床症状】
1.临床上以饮酒和药物性低血糖多见，尤其以胰岛素和磺脲类药物所致
低血糖症最常见，并常合并肝、肾衰竭、脓毒血症和营养不良疾病。
2．交感神经兴奋表现为交感神经和肾上腺髓质对低血糖的代偿性反应，
主要表现有心慌、饥饿感、软弱、手足颤抖、面色苍白、大汗、心率加快、血压轻度升高等。
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临床诊疗指南16838
