《药品经营许可证》（零售）换发申请表
申请事项 换发《药品经营许可证》（零售） 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码
填 表 须 知 1. 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。 2. 申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。 3. 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。 4. 其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。 5. 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。 6. 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 7. 申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。 8. 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
填写日期 年 月 日
博罗县市场监督管理局制
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表1
提交材料目录 （只填写提交的材料目录） 1 《药品经营许可证》（零售）换发申请表； 2 《药品经营许可证》正、副本原件及复印件； 3 《营业执照》复印件； 法人代表、企业负责人、药学技术人员及其它从业人员等有关身份证、资4 格证、学历证复印件（验原件），鉴证过的劳动合同复印件或社保缴纳证明， 从业人员健康检查证明材料复印件 5 营业场所、仓库平面布置图； （复印件，验原件），营业场所为自有的，须提交房屋产6 《房屋租赁合同》 ； 权证（复印件，验原件） 7 企业质量管理文件目录； 8 企业GSP认证证书或认证现场检查记录复印件； 9 《授权委托书》原件 10 其他 本企业承诺： 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； 2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人或企业负责人 （签名）： 日 期： 年 月 日 注：以上材料均需加盖企业印章
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表2
企业基本情况表 企业名称 注册地址 仓库地址 药品经营 许可证号码 经营方式 连锁□ 零售□ GSP认证 证书号码 药 处方药□、非处方药□ 经营范围饮片 中药饮片□、中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品（预防性生物制品除外）□ 法定 职务 技术职称 代表人 企业 职务 技术职称 负责人 质量 职务 技术职称 负责人 仓储情况 姓名 企业从业人员情况 营业场所使用面仓储总面积办公及 积(㎡) (㎡) 常温库(㎡) 阴凉库(㎡) 冷库(m3) 学历 职称或执业资格 规格及型号 职务或岗位 上岗证编号 数量 计算机配备 设施设备名称 设施 设 备情 况 品牌 管理软件 是否联网 企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等
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表3
药品经营质量管理制度目录： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 11、 12、 13、 14、 15、 16、 17、 18、 药品购进管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品验收管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品储存管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品养护管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品陈列管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 首营企业和首营品种审核制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品销售管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品处方调配管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品拆零销售管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 特殊管理药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 质量事故管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品效期管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 不合格药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 有关记录和凭证的管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 质量信息管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 药品不良反应报告制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 卫生和人员健康管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 服务质量管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 19、 中药饮片进、存、销管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ 20、 仓库管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
注：药品零售连锁企业可免填此表。
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药品经营许可证（零售）换发申请表
