场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表
检查项 类别 检查项目 目编号 检查内容 场 （厂）内 机 作业人员 1 现场作业人员是否具有有效证件 动 车 辆 是否有安全检验合格证，是否在有效期内使用；是否合格标志 2 取得有效牌照 3 4 设备状况 5 车辆转向系统是否灵活 车辆及挂车是否有彼此独立的行车、驻车制动系统 车辆的照明系统是否正常 易燃、易爆车辆是否备有消防器材，并喷有禁止烟火6 字样 附件3 特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告）表
受检单位 单位 邮政 地址 编码 法定代表人 联系电话 分管 联系 人员 电话 特种设□未经许可从事相应生产活动： 备生产□不再符合许可条件： 单 位 □拒绝监督检验： 重大问 题 □产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用： 特种设被检设 备使用备名称 单 位 型号 使用 场所 □属非法生产的特种设备： 重大问 题 □未办理使用登记： □使用报废的特种设备： □使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正的特种设备： □ 使用经检验检测判为不合格的特种设备，检验不合格情况为： □使用未经定期检验的特种设备： □作业人员无证上岗： 受检单位意见： 受检单位分管人员签名及日期： 检验员签名及日期： 检验员联系电话：
市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分
县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分
（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）
特种设备现场安全监督检查原始记录表
□单位安全管理 □锅炉 □压力容器 被检查单检查设备类别 位名称 车 □游乐设施 □索道 □气瓶充装 □其他： □电梯 □起重机械 □场（厂）内机动使用证（牌照）号 设备出厂 编 号 或设备注册代码 设备使用场所(位置） 检查项目 工作见证记录及发现问题 名称或编号 附件4： 检查人员： 年 月 日
附件5：
特种设备现场安全监督检查记录
检查类□全面检查 □专项检查 别 检查日 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 期 被 检 名称： 法定代表人： 查 地址： 单位情况 联系人： 职务： 联系电话： 类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他 质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全监察条例》的规定和有关安全技术规范的要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意，已出示了证件，该单位__________________陪同检查。 检查主要内容：□管理情况 □抽查设备安全状况 □其他 设备类别 锅炉 压力容器 压力管道 电梯 起重机械 场内机动车 游乐设施 索道 抽查数量 安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页） 处理措施：□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
特种设备检查表
