加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作的思考
黄华波
【摘 要】【摘要】加强医保基金监管，既要认清医保基金收支压力加大、骗保手段变化、监管体系不完善等挑战，增强紧迫感和责任感；也需看到政治决心提供保障、体制改革整合资源、医疗保障事业发展、社会意识逐渐形成等机遇，增强自信心和使命感。同时，分析和处理好治标与治本、严打与引导、内力与外力、继承与创新等几个基本关系。 【期刊名称】《中国医疗保险》 【年(卷),期】2019(000)003 【总页数】4
【关键词】【关键词】医疗保险；基金；监管；打击；骗保
十九世纪末，德国颁布《疾病保险法》《意外伤害保险法》《伤残老年保险法》等法律法规，率先建立起社会医疗保障制度，医疗保障制度在全世界范围内逐渐发展起来。由于第三方付费特点，无论是商业医疗保险还是社会医疗保障，管理者都将反欺诈作为医保可持续发展的主要任务。即便如此，骗保案例仍是不断发生，医保监管公认为是世界性难题。
二十世纪末，作为国企改革的配套措施，中国启动“两江试点”，1998年正式建立职工基本医疗保险制度，经过20年的发展，实现人口全覆盖，待遇水平稳步提高，基金收支总体平衡，制度运行平稳，成就举世瞩目。与此同时，欺诈骗保普发频发，部分地区嚣张恶劣。如何用中国式办法解决基金监管的世界性难题，是医保工作的新命题。加强医保基金监管，既要认清挑战，增强紧迫感和责任感；也需看到机遇，增强自信心和使命感；分析和处理好几个基本关
系。
1 挑战
1.1 医保基金收支压力加大
一方面，老龄化进程加快、医技进步、城乡居民医疗需求继续释放，加上城乡居民制度整合、提升统筹层次等改革性提待压力，医保扶贫等政策性增加支出，基金支出一段时期内将保持较快增长。
另一方面，随着国民经济由高速转向中高速增长，国家持续减税降费，公共财政补贴城乡居民参保力度减弱，医保基金增收空间受限，增势趋缓。 1.2 骗保手段新变化
从2018年专项行动期间各地查处的大量案件看，占主导地位的是大量传统、低级骗保方式，如挂床住院、串换药品耗材诊疗项目，甚至无中生有伪造医疗文书与财务票据。如焦点访谈曝光的沈阳骗保案，诊断是假的，病人是演的，病床是空的。专项行动期间，某省查处“通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院”等行为705例；四个省份查处“人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书”等行为过千例。值得关注的是，欺诈骗保行为信息化、网络化、全国化、分散化呈上升趋势，对监管方式方法加快升级提出新要求。
1.3 监管体系不完善
从发展过程看，前期医保事业侧重于外延式发展，注重建立完善制度和人群扩面、待遇做加法；与之相适应，医保部门及其工作人员的关注重点、工作手段、资源配置等集中于医保管理前端，即参保、征缴工作，筹资和待遇政策的修补、调整和完善。把握了工作关键，有历史必然性。从当前局面看，既有诚信体系
不健全的大环境，医保领域更显滞后，无论是公立医疗机构，还是民营医疗机构、零售药店，目前尚无强有力行业自律约束；也有法律法规对欺诈骗保行为规定不明确、不具体的阶段性局限。从改革阶段看，国家对政府供养人员严格限制，深化“放管服”改革各地基础不同、推进不平衡，原有基于人社部门和卫生健康部门监管执法体系未随之划转等，医保监管力量需重建重构、衔接加强，挑战较大。
2 机遇
2.1 政治决心提供保障
党中央、国务院明确要求加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗取医保基金行为。国务院召开医疗保障工作座谈会，对加强医保基金监管作出部署，要求将其作为当前医疗保障工作的首要任务。这是做好医保基金监管的政治保障。 2.2 体制改革整合资源
这次党和国家机构改革，成立医疗保障局，整合分散在各个相关部门涉及医疗保障的职能职责，有利于医保部门理顺管理体制、整合管理资源。这是做好基金监管的制度基础。 2.3 医疗保障事业发展
经过20年快速发展，医疗保障在制度、政策、机制不断完善的同时，信息化、规范化、标准化水平不断提升，服务能力不断增强。各地探索创新，形成大量典型经验，如部分省份统一全省目录编码，开展基于大数据的智能监控，购买第三方服务参与基金监管，建立诚信档案等，积累了经验。 2.4 社会意识逐渐形成
对违法违规行为的放纵产生破窗效应、逆向淘汰、劣币驱逐良币，导致管理失
加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作的思考
