船员健康检查表 Seafarers Medical Examination Form 姓名/ Name： 性别/ Sex： 船员类型/Category: □ 海船船员/Seafarer □ 内河船舶船员/Seaman of inland waterway vessels 任职岗位/Rank： 出生日期/Date of Birth： 国籍/Nationality: 身份证号码/护照号码 ID No. / Passport No.： 联系电话/Tel. No.： 新签发健康证书号码 Number of new medical certificate:
体检须知： 1．体检应在海事管理机构认可的船员健康体检机构进行。 2．体检者应携带有效的身份证件。 3．体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。 4．船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说明原因。 5．血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目，体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。 6. 超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。 7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。 8．腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。 9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告；“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。 10．船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。 11．船员应向船员健康体检机构提供真实的医学信息。
船员健康检查记录 检查日期： 年 月 日 1.是否有下列情况：有 ∨ 没有× 1.1眼科疾病/视力障碍 □ 1.2高血压 □ 1.3心脏/血管疾病 □ 1.4心脏手术 □ 1.5静脉系统疾病 □ 1.6肺部疾病 □ 1.7血液病 □ 1.8糖尿病/甲状腺疾病 □ 1.9消化系统疾病 □ 1.10泌尿系统疾病 □ 1.11皮肤病 □ 1.12过敏性疾病 □ 1.13传染病 □ 1.14疝气 □ 1.15生殖系统疾病 □ 1.16妊娠 □ 1.17睡眠障碍 □ 1.18吸烟史 □ 1.19手术史 □ 1.20晕厥史 □ 1.21昏迷史 □ 1.22精神系统疾病 □ 1.23抑郁症 □ 1.24自杀倾向 □ 1.25记忆障碍 □ 1.26平衡障碍 □ 1.27严重头痛 □ 1.28五官疾病 □ 1.29骨折、关节脱位 □ 1.30肿瘤 □ 1.31夜游症 □ 1.32其他疾病史 □ (以上内容由船员本人在体检前填写完成) 2.本人声明：以上填写内容真实。船员签名： 3．上述情况如有存在,请详细描述。 医生签名： ? ? 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 过去病史请写明日期、病名、诊断医院。
船员健康检表
