磁共振SWI序列在隐匿性脑微出血中的应用价值
脑微出血(cerebral micro-bleeding，CMB)是指<5 mm 的小的出血灶，被认为与认知障碍、脑实质出血、脑卒中、高血压、糖尿病及动脉粥样硬化相关危险因素有关系，是多种脑部疾病临床诊断与治疗的重要指征[1,2]。CBM患者的临床症状很轻或无，无特异性而易被忽视，病变若进一步发展将会造成更明显的脑出血，早期诊断具有重要的临床指导意义。CT检测微出血的敏感性、特异性较低，常规MRI显示微小出血灶的敏感度也不够高，我们将CT和MRI常规检查均未显示的脑微出血灶定义为隐匿性微出血(Recessive cerebral micro-bleeding，rCMB)。磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI) 一种利用血氧水平依赖效应和不同组织间磁敏感差异的磁共振新技术，采用在三个方向施加完全流动补偿的高分辨三维梯度回波序列进行扫描，能够比常规梯度回波序列更敏感地显示出血，甚至是微小出血，在诊断脑外伤、脑肿瘤、脑血管畸形、脑血管病及某些神经变性病等方面具有较高的价值及应用前景[3-5]。本文主要探讨SWI技术在rCMB中的应用价值。
资料与方法 1.1
一般资料 收集2012年1月－2013年4月间诊断为rCMB的36例患者，全部患者在常
规CT和MRI的检查中均未发现出血灶，所有患者进行了SWI扫描。其中男24例，女12例，年龄40-93岁，平均66.2±12.8岁。临床表现包括头痛、头晕、呕吐、痴呆、眩晕、肢体障碍、语言障碍、偏瘫、共济失调等。经常规MRI多序列检查确诊的患者包括18例高血压，10例出血性脑梗死，2例弥漫性轴索损伤，5例脑肿瘤，1例海绵状血管瘤。
1.2
MRI检查技术 应用3.0TMR全身检查设备（Achieva 3.0T TX，Philips），36例均
行常规MRI平扫与SWI检查。常规MRI包括平扫轴面T1WI（TR：220ms TE：10ms）、T2WI（TR：3000ms TE：80ms）、FLAIR(TR：9000s TE：120ms) 、DWI（TR：2200ms TE：80ms，b=1000），矢状面T1WI（TR：220ms TE：10ms）。SWI成像采用VEN-BOLD-HR三维梯度回波序列。均采用SENSE并行采集技术，SENSE因子2。层厚6mm，层间距0.6mm，重建像素大小0.9mm。激励次数2，矩阵512×256。视野23cm×19cm。
1.3
图像处理与分析 扫描获得磁矩图像及相位图像后，再将相位图进行过滤，消除
非病变引起的背景信号丢失，生成新的相位蒙片图，与磁矩图像相结合，最终得到SWI图像。由两位副主任医师阅片，分别分析记录病灶大小、部位、SWI图像特征、DWI图像表现、ADC值的变化，根据其形态、部位以及是否在多个层面连续出现等与小血管鉴别。
结果
36例中，共检出rCMB病灶162个，最少者1个，最多者19个，直径1-5mm。高血压性脑出血(图1-2)表现为圆形低信号或中等信号，部分病灶外周可见单层或双层环形低信号，主要分布于皮层下、基底节、丘脑、小脑半球或脑干部位。出血性脑梗死(图3-4)表现为大片梗死区内散在不规则、大小不一、数量不等低信号影。海绵状血管瘤SWI图像可见多发生点状低信号影，病变范围较T2WI增大，边界更清楚。胶质瘤显示病灶内肿瘤区域内不规则低信号出血点。弥漫性轴索损伤表现为脑内皮髓质交界区、基底节或脑干等部位散在的、大小不一的点状或串珠状低信号影，边界清楚。
讨论
在健康人中，rCBM发生约5%；年龄增长，高血压，高血糖以及脑血管淀粉样、纤维玻璃样变性等因素使得脑微血管结构变得脆弱。脑微出血数量与脑白质变化程度及腔隙梗死数量密切相关，这两种病被认为是由于脑微小动脉血管病变引起的。数量大的脑微出血出现提示微血管病变已达到晚期，血管有出血倾向[68]。rCMB已被作为血管壁疾病的标志，有CMB的患者继发性脑出血的风险增高了7倍，多发性CMB的患者脑出血或再发出血的风险显著增加，长期采用抗凝药物预防脑卒中的CMB患者出血并发症的概率显著增高。大量皮质下rCMB可预测再发脑出血和腔隙性梗死。伴有rCMB的患者随后发生致残或致死性脑卒中是无CMB的2.8倍。SWI利用组织间的磁敏感差异形成独特对比，放大了脑部疾病中微血管的磁敏感效应，提高了对血管畸形和微出血的显示能力。
糖尿病、高血压、腔隙性脑梗死是CBM显著危险因素，患者脑实质内可见单发或多发的rCBM。rCBM与认知功能减退相关，由于rCBM破坏了额叶和基底核的联系，可能成为认知功能障碍的独立危险因素。SWI序列可检测到这些微出血灶，对这些患者在溶栓等药物应用时就要更加谨慎。在患者出现症状后2.5h，SWI成像即可显示出血病灶，最早在发病后23min即可发现rCBM[9,10]。SWI改善了图像对比，可以检测到肿瘤内的静脉系统和微量出血，高级别的胶质瘤常有出血成份，对肿瘤分级可能有用。脑梗死后再灌注损伤是指发生脑梗死后一定时间内，梗死组织的血液重新恢复供应，却出现更加严重的脑功能障碍，其中梗死后出血是最为严重的表现，确定是否合并出血将决定临床治疗和溶栓决策。以往对梗死后脑出血的检测主要依赖于CT检查，但其敏感度、特异度仅为63.0%和57.7%。张琳[11,12]等通过常规MRI与SWI序列扫描比较发现，SWI在检出脑微出血灶方面有明显的优势，能发现更多常规MRI不显示的微出血灶，更好地预测溶栓后出血风险，可为临床应用溶栓药治疗脑梗死时提供参考。脑缺血周围的侧枝循环能带走缺血组织产生的代谢产物，再灌注血流可将药物带到病灶区内，但持
续高灌注亦会加重脑梗死，SWI可以检测侧枝循环的形成与发展。我们的结果与文献报道相近，可以根据SWI的表现及时调整用药选择，或减量使用抗凝药物，以预防加重脑损伤。
SWI序列的敏感度很高，能够鉴别脑血管疾病的钙化或出血，但特异度仍有待进一步提高，因为SWI检测脑出血时，磁敏感效应产生的信号不仅由去氧血红蛋白产生，还有其他原因如脑组织内铁和神经胶质增生等，有时难以区别小静脉、小出血灶、血栓及铁质沉着等。确诊rCMB病灶仍需要病理诊断, 由于单纯rCMB体积小, 患者的临床症状轻或无, 病理结果的获得有一定难度, 这降低了临床应用的可靠性，需要应用更多的方法鉴别以提高其应用价值。
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放射学实
磁共振SWI序列在隐匿性脑微出血中的应用价值
