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《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中抗菌素的选择
作者：张巍 黄政宇 张景昆
来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第03期
【摘; 要】腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志。患者一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率84%。而大量腹水或顽固性腹水患者预后及未来的发展趋势更差。肝硬化腹水及并发的自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征（HRS）是肝硬化晚期常见的临床问题。中华医学会肝病学分制定了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》。为使其能被更好的理解并服务于临床，本文就指南中涉及抗菌素方面做一解读。
【关键词】肝硬化;腹水;抗菌素治疗
【中图分类号】R5;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）03-0228-01 1 腹水的分级与分型
任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200毫升时，称为腹水。腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性、肾源性、营养不良性和结核性等。对于非门脉高压性腹水如心源性、肾源性及其他原因的腹水因为在治疗原则方面不尽相同，应参考其他相应专科标准。临床上根据腹水的量可分为3级。1级只有通过超声检查才能发现，腹水位于各个间隙深度10cm。临床医生可根据超声检查结果和患者的查体情况进行分级评估。根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。2014年国内学者报告了肝硬化顽固型腹水的参考诊断标准：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少1周或间断治疗性放腹水（4000～5000ml/次）联合白蛋白（20～40g/d）治疗2周腹水无治疗应答反应;（1）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。 2 腹水性质的判断
在病因诊断方面，对于既往无肝病史初次就诊的腹水患者，检测同日血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于判断腹水的性质和病因诊断。SAAG与门脉压力呈正相关。SAAG>11g/L的腹水为门脉高压性。常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水。其特異性和敏感性均优于既往根据漏出液和渗出液来判断腹水性质的方法。对于新出现的腹水以及2、3级腹水患者，入院时应做腹腔穿刺行常规腹水检查，疑似感染者还要行腹水培养，包括需氧菌和厌氧菌培养，且要在床旁严格无菌操作的情况下留取标本并立即送检。培养应尽可能在应用抗生素之前进行，但患者在就诊前已经用过抗生素，而临床又怀疑腹腔感染，仍要行细菌培养。腹水细菌培
《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中抗菌素的选择
