计算机编码：
取 水 许 可 申 请 书
编号：（ ）申字 [ ]第 号
取水许可申请人 （签 章）
中华人民共和国水利部监制
以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可 申请人名称 法定代表人 单位性质 职 务 行业类别 年 月 日 邮政编码 申请日期 通讯地址 联 系 人 工作部门 职务（职称） 联系电话 传真电话 电子信箱 申 请 取 水 理 由 及 依 据
2
年申请取水总量 万m 3地表水 万m 3水源类型 江河 湖泊 水库 其他 年申请取水量（万m） 3 取水地点 蓄 取水方式 引 提 计量方式 最大取水流量(m/s)或 3日最大取水量（m/d） 地下水 3 万m 3水源类型 普通 地热水 矿泉水 其他 年申请取水量（万m） 3 取水地点 取水方式 单井（ ）井群（ ）单井（ ）井群单井（ ）井群单井（ ）井群自流（ ） （ ）自流（ ） （ ）自流（ ） （ ）自流（ ） 计量方式 最大取水流量(m/s)或 3日最大取水量（m/d） 3 申请取水期限
自 年 月 日至 年 月 日 3
取 水 标 的 供水人口 生活用水 城镇生活取水 公共用水 一般工业用水 年取水量 年取水量 年取水量 主要产品 设计年产量 工业取水 用水定额 年取水量 设计灌溉面积 亩 主要作物品种 农业取水 灌溉定额（P=50%） 年取水量（P=50%） 有效灌溉面积 万m 亩 3人 万m 万m 万m 333 m/亩 灌溉定额（P=75%） 万m 年取水量（P=75%） 33m/亩 万m 33水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ） 发电分类 火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）； （以√标示） 其它： 机组台数与 装机容量 设计年利用小时 水电分类的最小机组发电流量 其他取水 年取水量 h 年发电量 年取水量 Kw?h 万m 3发电取水 火电分类的最高m/s 小时用水量 3m/h 3万m 用途： 取水量年内分配（万m） 331月 2月 3月 4月 5月 6月 37月 8月 9月 10月 11月 12月 设计日最大取水量： 万m 出现月份： 4
水 井 工 程 井号 水源地点 凿井深（m） 孔径 （m） 日开采量 3（m/d） 出水流量 3（m/s） 备注 补充 说明 5
《取水许可申请书》
