2021年全国临床检验室间质量评价申请表及计划 - 图文 

国家卫生健康委临床检验中心 2021年全国临床检验室间质量评价申请表

实验室编码： 单位名称： 科室名称： 科室类型： 详细通信地址： 类别： 医院类别： 医院等级： 经营性质： 隶属关系： 开展检验项目数量： 项， 实验室工作人员数量： 是否通过ISO 15189认可： 认可项目： 项

是否通过CAP认可： 认可专业： 采供血机构类别： 是否为全国细菌耐药监测网单位：

邮 编： 实验室主任姓名： 手 机： 联系电话（加区号）： 传 真： 电子信箱（e-mail）： 医院床位数： 实验室建筑面积（平米）： 您实验室信息系统（LIS）开发商名称（写全称）： 公司负责人： 手机号： 医院信息系统（HIS）开发商名称（写全称）： 公司负责人： 手机号： 本科室人员信息：职称：正高职称人数： 副高职称人数： 中级人员数： 初级及以下人员数： 学历：博士： 硕士： 本科： 大专及以下人员数：

（必填）统一邮寄质控品接收人：姓名： 电话： 手机：

请在参加项目“□”上打√

专业代码 临床生化室计划 质 评 计 划 收 费 标 准 科室名称；质控品及报表接收人；办公电话(加区号) ；手机号码 医疗机构临床实验室室间质量评价计划 NCCL-C-01 常规化学 NCCL-C-02 干化学 □850元 （统一邮寄专业） □850元 （统一邮寄专业） NCCL-C-03 心肌标志物 NCCL-C-04 脂类分析 NCCL-C-05 血气及酸碱分析 NCCL-C-06 特殊蛋白 NCCL-C-07 内分泌 NCCL-C-08 肿瘤标志物 NCCL-C-09 全血治疗药物监测 NCCL-C-10 血清治疗药物监测 NCCL-C-11 糖化血红蛋白 NCCL-C-12 脑钠肽/N末端前脑钠肽 NCCL-C-13 尿液定量生化 □950元 （统一邮寄专业） □950元 （统一邮寄专业） □700元 （统一邮寄专业） □950元 （统一邮寄专业） □950元 （统一邮寄专业） □950元 （统一邮寄专业） □950元 （统一邮寄专业） □600元 （统一邮寄专业） □750元 □950元 （统一邮寄专业） □950元 （统一邮寄专业） NCCL-C-14 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C □950元 （统一邮寄专业） NCCL-C-15 代谢物、总蛋白正确度验证 □2500元 NCCL-C-16 脂类正确度验证 NCCL-C-17 酶学正确度验证 NCCL-C-19 电解质正确度验证 NCCL-C-20 血清视黄醇结合蛋白 NCCL-C-21 尿液蛋白标志物Ⅰ NCCL-C-22 肿瘤标志物Ⅱ NCCL-C-23 胃蛋白酶原 NCCL-C-24 抗缪勒管激素 NCCL-C-25 血清淀粉样蛋白A NCCL-C-26 血铅 NCCL-C-27 □2500元 □3000元 □2500元 NCCL-C-18 糖化血红蛋白正确度验证 □2500元 □950元 （统一邮寄专业） □950元 （统一邮寄专业） □950元 （统一邮寄专业） □950元 （统一邮寄专业） □800元 （统一邮寄专业） □950元 （统一邮寄专业） □900元 （统一邮寄专业） 便携式（POCT）血糖检测 □800元 （统一邮寄专业） 仪 □800元 （统一邮寄专业） □800元 （统一邮寄专业） □900元 （统一邮寄专业） □900元 （统一邮寄专业） □950元 （统一邮寄专业） NCCL-C-28 脑脊液生化检测 NCCL-C-30 血清蛋白电泳检测 NCCL-C-31 尿碘 NCCL-C-32 血清降钙素原 NCCL-C-33 常规化学Ⅱ NCCL-C-34 类固醇激素正确度验证 NCCL-C-35 维生素正确度验证 NCCL-C-36 甲状腺激素正确度验证 NCCL-C-29 全血五元素（铜锌钙镁铁） □800元 （统一邮寄专业） □2500元 □2500元 □2500元 NCCL-C-37 同型半胱氨酸正确度验证 □2500元 NCCL-C-38 儿茶酚胺及其代谢物检测 □2500元 NCCL-C-39 醛固酮和肾素 临床分子与免疫室计划 NCCL-I-01 NCCL-I-02 感染性疾病血清学标志物□800元 系列A 感染性疾病血清学标志物□800元 系列B □2500元 NCCL-I-03 感染性疾病血清学标志物□800元 系列C NCCL-I-04 核酸检测（病毒学） NCCL-I-05 核酸检测（非病毒） NCCL-I-06 优生优育免疫学测定 NCCL-I-07 抗核抗体 NCCL-I-08 NCCL-I-10 □800元 □800元 □900元 □750元 人乳头瘤病毒-16，-18及分□1000元 型 感染性疾病抗原抗体快速 □800元 （统一邮寄专业） 检测 □2000元 □1000元 □1000元 □1000元 □1000元 NCCL-I-13 人乳头瘤病毒基因分型 NCCL-I-14 抗环瓜氨酸肽抗体 NCCL-I-15 EGFR基因突变检测 NCCL-I-16 KRAS基因突变检测 NCCL-I-17 巨细胞病毒核酸检测 NCCL-I-18 BRAF基因突变检测 □500元 （统一邮寄专业） 华法林药物代谢基因NCCL-I-19 （CYP2C9和VKORC1）多态□800元 性 外周血胎儿染色体非整倍NCCL-I-20 体（T21、T18和T13）高通□5000元 量测序 NCCL-I-21 NCCL-I-22 氯吡格雷药物代谢基因□800元 （CYP2C19）多态性 伊立替康药物代谢基因□800元 （UGT1A1）多态性 □1000元 NCCL-I-23 乳腺癌HER2扩增FISH检测 □1000元 NCCL-I-24 PIK3CA基因突变检测 NCCL-I-25 NCCL-I-26 NCCL-I-28 EML4-ALK融合基因检测□1000元 （FISH） EML4-ALK融合基因检测□1000元 （PCR） 实体肿瘤体细胞突变高通□5000元 量测序检测 □1000元 他莫昔芬药物代谢基因□800元 （CYP2D6）多态性 □1500元 NCCL-I-29 BCR-ABL1融合基因检测 NCCL-I-30 NCCL-I-31 EB病毒核酸检测（PCR-EBV） □800元 （统一邮寄专业） NCCL-E-16 新生儿耳聋基因检测 NCCL-I-32 NCCL-I-33 NCCL-I-34 肿瘤游离DNA基因突变高通□6000元 量测序检测 肿瘤体细胞突变高通量测□3000元 序检测生物信息学分析 抗中性粒细胞胞浆抗体检□800元 测室间质量评价 NCCL-I-35 肿瘤游离DNA EGFR基因突□3000元 变检测 NCCL-I-36 DMD基因检测 NCCL-I-37 NCCL-I-38 NCCL-I-39 □1000元 辛伐他汀药物转运体基因□600元 （SLCO1B1）分型 他克莫司药物代谢基因□600元 （CYP3A5）分型 叶酸代谢基因（MTHFR）多□600元 态性 遗传病高通量测序检测生□3000元 NCCL-I-40 物信息学分析 NCCL-I-41 染色体基因组结构异常 临床血液室计划 NCCL-H-01 全血细胞计数 NCCL-H-02 凝血试验 NCCL-H-03 尿液化学分析 NCCL-H-04 血细胞形态学检查 NCCL-H-05 寄生虫形态学检查 NCCL-H-06 尿液沉渣形态学检查 NCCL-H-08 □1200元 □1000元 □650元 □500元 □250元 □250元 □3000元 流式细胞分析-淋巴细胞亚□2500元 群测定 □800元 □900元 NCCL-H-09 血液粘度检测 NCCL-H-10 网织红细胞计数 全血细胞计数正确度验证□2000元 （参加实验室到北京自取NCCL-H-11 质评物，并能够在标本采集后8小时内完成检测） NCCL-H-12 凝血因子检测 NCCL-H-13 □2000元 D-二聚体和纤维蛋白（原）□2000元 降解产物检测 □2000元 NCCL-H-14 抗凝蛋白检测 红细胞沉降率测定Ⅰ（适用□700元 NCCL-H-07 于魏氏法和改良魏氏法原理的手工法和仪器法） NCCL-H-15 红细胞沉降率测定Ⅱ（仅适□600元 用于ALIFAX品牌血沉仪） 流式细胞分析-CD34+干细胞□2000元 NCCL-H-16 计数 NCCL-H-17 血红蛋白A2和血红蛋白F □900元 室间质评室计划 NCCL-E-01 新生儿遗传代谢病筛查-苯□750元 （统一邮寄专业） 丙氨酸、促甲状腺素（血斑） □900元 （统一邮寄专业） NCCL-E-02 中孕期母血清产前筛查 NCCL-E-08 新生儿遗传代谢病筛查-葡 □750元 （统一邮寄专业） 萄糖-6-磷酸脱氢酶（血斑） NCCL-E-09 新生儿遗传代谢病筛查-17□750元 （统一邮寄专业） 羟孕酮（血斑） 新生儿遗传代谢病串联质□1500元（统一邮寄专业） NCCL-E-10 谱筛查-氨基酸和酰基肉碱（血斑） NCCL-E-13 早孕期母血清产前筛查 □900元 （统一邮寄专业） NCCL-E-15 产前诊断染色体核型分析 □800元 NCCL-E-20 NCCL-E-21 NCCL-E-22 NCCL-E-23 NCCL-E-25 新生儿遗传代谢病筛查质□0元 量指标计划 早孕期母血清产前筛查数□0元 据分析 中孕期母血清产前筛查数□0元 据分析 中孕期母血清产前筛查抑□1000元（统一邮寄专业） 制素A检测 新生儿遗传代谢病气质联□1000元 用检测尿液有机酸 □1000元 □300元 □600元 □1500元 临床微生物室计划 NCCL-M-01 临床微生物学（高级） NCCL-M-04 抗酸染色项目 NCCL-M-05 临床微生物学（中级） 输血室计划 NCCL-T-01 临床输血相容性检测 分子生物学室计划 人类白细胞抗原（HLA）基□3000元（统一邮寄专业） NCCL-MD-01 因分型 人类白细胞抗原（HLA）B*27 NCCL-MD-02 □1500元（统一邮寄专业） 基因检测 人类白细胞抗原（HLA）□2000元（第一次质控品 NCCL-MD-03 B*57:01基因检测 参加统一邮寄） 人类白细胞抗原（HLA）□2000元（第一次质控品 NCCL-MD-04 B*58:01基因检测 参加统一邮寄） 人类白细胞抗原（HLA）□2000元（第一次质控品 NCCL-MD-05 B*15:02基因检测 参加统一邮寄） NCCL-MD-06 地中海贫血基因分型 □2000元（统一邮寄专业） 细胞色素P450 2C9基因分□3000元（第一次质控品 NCCL-MD-07 型检测 参加统一邮寄） 临床试验研究中心生物分析实验室计划 药代动力学实验室生物样NCCL-PH-01 □2200元 本检测 血液安全与免疫血液学室间质量评价计划 NCCL-I-11 血液筛查血清学及谷丙转□1500元（只限采供血机 氨酶检测 构参加） □1000元 NCCL-I-09 血型 NCCL-I-12 血液筛查核酸检测 □2000元（只限采供血机 构参加）检测系统数（ ）NCCL-I-27 人类嗜T淋巴细胞病毒抗体□1500元 监测（HTLV I/II抗体） □1200元 NCCL-H-01 全血细胞计数 感染性疾病血清学标志物系列A 感染性疾病血清学标志物系列B 感染性疾病血清学标志物系列C 疾病预防控制中心检验项目室间质量评价计划 NCCL-I-01 NCCL-I-02 NCCL-I-03 □800元 □800元 □800元 □800元 □850元 □500元 NCCL-I-04 核酸检测（病毒学） NCCL-C-01 常规化学 NCCL-M-02 疾控中心细菌学检验 出入境检验检疫系统微生物学 临床检验专业质量控制指标 合计金额

出入境检验检疫系统室间质量评价计划 NCCL-M-03 □600元 临床检验医疗质量控制指标室间质评计划 NCCL-E-17 □0元 本实验室拟参加以上共 个计划的室间质量评价，于 月 日将所需费用 元汇/寄给你处。

发票抬头： 统一社会信用代码（纳税人识别号）： 汇款单位： 汇款人： 联系电话： 手机：