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感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异；常触觉防御异常；本体感觉功能异常。鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。
感 觉 统 合 评 定 量 表
姓名: 性别: 年龄： 岁 月 学校/幼儿园: 填表日期: 电话： 联系地址: e-mail: 家长主诉(孩子情况)：（空间不够请附页说明） 填写方法： 1．请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”。
2．请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“×”。 3．在每段分题下，可写上其补充点。
请安照以下的评分方法做出选择：
总是 常常 有时 很少 从不 A.听觉处理 总常有很是 常 时 少 5 1对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、 . 风筒声时会哭泣或躲藏起来） 2用手掩耳逃避声音 . 3在收音机播放的情况下完成工作有困难 . 4在杂声影响下，会分心或不容易集中工作 . 5在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声） . 4 3 2 从不 1 5分 4分 3分 2分 1分 100% 的时间作出此等行为反应 75% 的时间作出此等行为反应 50% 的时间作出此等行为反应 25% 的时间作出此等行为反应 0% 的时间作出此等行为反应 word完美整理版
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6对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好. 像忽略你的存在） 7叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的 . 8喜欢不寻常的响声，为追求某些响声而刻意制造噪音 . A区总分数：
B.视觉处理 总常有很是 常 时 少 5 9. 较喜爱出身于黑暗的环境中 10逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光） . 11在黑暗的环境中表示愉快 . 12在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶） . 13玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较） . 4 3 2 从不 1 14不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰 . 15靠遮掩或斜视以减低光线的刺激 . 16小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视） . 17在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中. 找鞋、在混乱柜内找玩具） B区总分数： 补充说明：
C.前庭觉处理 总常有是 常 时 5 18 前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空时） 19 不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头） 4 3 很少 2 从不 1 word完美整理版
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20 逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺） 21 不喜欢乘车 22 弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬） 23 靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩 24 喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不安） 25 要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具） 26 经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉） 27 不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃） 28 坐在台上、椅上或地上会摇晃身体 C区总分数： 补充说明： D.触觉处理
总常有是 常 时 5 29. 避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书） 30. 梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭） 31. 天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫 32. 刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗） 33. 对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应 34. 穿上鞋便会显得恼怒不安 35. 避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走 36. 别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现 37. 泼水或弄起水花时会退缩 38. 补喜欢排队或靠近别人 4 3 很少 2 从不 1 39. 会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉 40. 喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感 41. 不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的触摸该物件） 42. 不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度 43. 好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉） word完美整理版
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44. 逃避穿上鞋，喜欢赤脚 45. 常触摸别人及物件 46. 好像全不察觉脸或手给弄污了 D区总分数： 补充说明： E.本体觉处理 总常是 常 5 47 容易发生意外 48 上下楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往 先停下才敢再起步） 49 很怕跌倒或位于高处 50 逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面 51 喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆 4 有时 3 很少 2 从不 1 52 游戏是过于冒险（例如:爬上很高的树上，从家具的高 处跳下） 53 游戏时会不顾安全的移动或攀爬 54 喜欢扭转整个身体来望别人 55 寻找机会摔下来，不顾安全 56 喜欢摔倒的感觉 E区总分数： 补充说明： F.多种感觉处理 总常有是 常 时 5 57 容易迷路（即使是熟悉的地方） 58 专注有困难 59 活动时常转移视线，注视房内其他人的活动 60 在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察觉活动进行的情况） 61 在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件 62 用脚尖行路 4 3 很少 2 从不 1 word完美整理版
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63 感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也不理会） E区总分数： 补充说明： G.情绪或社交反应
总常有是 常 时 5 64. 好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低） 65. 好像“长不大”（例如：面对处境时做出不成熟的反应） 66 对批评十分敏感 4 3 很少 2 从不 1 67 有明确惧怕的东西（例如：若碰上，可预知他会恐惧） 68. 好像十分焦虑 69. 做事不成功时会过分的情绪激动 70. 常表现出失败的感觉 71 固执及不合作 72 会大发脾气 73 未能忍受不如意的事情 74. 容易哭 75 过度认真/严肃 76 交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏） 77. 常作恶梦 78 常感恐惧影响日常生活 79 没有幽默感 80. 不懂得表达情绪 F区总分数： 补充说明：
感觉统合核对结果表
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A-F区评定区 A 听觉处理区 B 视觉处理区 C 前庭觉处理区 D 触觉处理区 E 本体觉处理区 F 多种感觉处理 G 情绪或社交反应区
起止题号 1—8 9—17 18—28 29—46 47—56 57-63 64—80 分 数 评估描述（主要问题） word完美整理版
新版感觉统合评定量表
