第二篇 代谢性疾病
第四章 脂代谢异常
一、 概述
血脂是血浆中所有脂质的总称。脂质分子不溶或微溶于水，其在维持细胞的完整性方面具有非常重要的作用，并可使血浆中的物质通过直接弥散或经载体进入细胞内。同时，脂质是体内能量贮存的主要形式，也是肾上腺和性腺类固醇激素以及胆酸合成的前体物质。此外，脂质还是血液中许多可溶性复合物运输的载体。以往对脂质代谢异常的描述往往使用高脂血症（hyperlipidemia）这个名词，因为大量基础研究和流行病学调查发现血浆胆固醇和/或三酰甘油异常增高是直接引起一些严重危害人体健康的疾病如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等的罪魁祸首。随着脂代谢紊乱研究的深入，研究者们发现，用高脂血症命名还不能很贴切地反映其他一些脂质及脂蛋白代谢紊乱的情况，如“好”的脂蛋白HDL-胆固醇的降低、“坏”脂蛋白LDL-胆固醇的升高这一致动脉粥样硬化的脂代谢紊乱状态，因此目前更倾向于“脂代谢异常”（dyslipidemia）这样的描述。
引起血浆脂蛋白水平变化的原因很多，如高脂肪饮食、体重增加、年龄增长、雌激素水平降低、基因缺陷、系统性疾病、药物、不良的生活习惯等。高脂蛋白血症可分为以下类别，即主要引起高胆固醇血症（由于LDL水闰增高）以及三酰甘油和胆固醇联合增高等情况。各型高脂血症都已发现几种单基因病变，但很多病例的病因都是多基因的。血浆脂蛋白由于生成过多和/或清除减少而致血浆水平失常。具体分类见表2-4-1
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1． 高胆固醇血症 （1） 家族性高胆固醇血症 （2） 家族性载脂蛋白B缺陷 （3） 多基因性高胆固醇血症 遗传方式 常染色体显性遗传 常染色体显性遗传 多项遗传因素与环境因素复杂的相互作用 常染色体显性性状遗传 有些家族的病因似为多基因性 常染色体隐性遗传 发病机制 LDL受体缺陷或缺失 apoB配基结合区缺陷致LDL清除迟延 影响LDL调节因素的影响 慢性酒精中毒、雌激素应用效应和接触氯代烃类杀虫剂者、遗传性CETP缺乏有关 所有组织中皆无活性LPL LDL活化障碍 肝内三酰甘油合成增多 实验室检查 LDL胆固醇升高 LDL胆固醇升高 胆固醇升高 HDL-胆固醇显著增高 临床特点 典型黄色瘤 早发CAD 典型黄色瘤 早发CAD CAD发生率较低，故寿命有轻度延长的报道 发疹性黄瘤、和胰腺炎发作 发疹性黄瘤、和胰腺炎发作 一般是在常规脂类筛检时发现，CAD的关系还有争议 导致IDL样颗粒（由于VLDL分解障碍）和乳糜微粒残体（由于乳糜微粒代谢障碍）聚集，引起黄瘤、末梢血管病和CAD （4）家族性高?脂蛋白血症 2． 高三酰甘油血症 （1） 脂蛋白脂酶缺乏 （2） apo C-Ⅱ缺乏 三酰甘油极度增高 三酰甘油极度增高 三酰甘油明显增高，LDL水平正常或减低，HDL-胆固醇水平明显减低 apoB的脂蛋白生成过多 （3）家族性高三酰甘油血症 常染色体显性性状遗传 3． 混合性血脂增高 （1）异常β脂蛋白血症 (1）apoE的常染色体隐性缺陷，致使乳糜微粒残体分解失常；（2）独立的后天加剧因素（如肥胖、糖尿病、妊娠）或遗传因素（FCH） 其他类型高三酰甘油血症 可能有高三酰甘油血症的家族史，饮洒过多及糖尿病 获得性脂蛋白代谢紊乱 无内在遗传性因素 富含胆固醇的IDL型颗粒（常称β-VLDL）异常聚集 表2-4-1血脂紊乱分型
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(一) 脂质的分类、结构与功能
脂质分为：脂肪酸（FA）、三酰甘油（TG）、胆固醇（Ch）和磷脂（PL）。其中三酰甘油和磷脂为复合脂质。血浆中的胆固醇又分游离胆胆固醇（FC）和胆固醇脂（CE）两种，二者统称为血浆总胆固醇（TC）。 (二) 脂蛋白的结构与分类
脂蛋白是脂质与蛋白质结合的一种可溶性复合物。只有通过脂蛋白的形式，从肠道消化吸收的和在肝脏合成的脂质才能在血液中转运，进而为机体各组织所利用或贮存。此外，脂蛋白还可转运脂溶性维生素、某些药物、病毒和抗氧化酶。脂蛋白中的脂质包括三酰甘油、胆固醇脂、游离胆固醇和磷脂。
脂蛋白呈球形颗粒状结构，其核心为疏水性的脂质（三酰甘油和胆固醇脂），表层有亲水性的蛋白质、游离胆固醇和磷脂等成分构成。
通常，脂蛋白可分为乳糜微粒、乳糜微粒残粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白和高密度脂蛋白等六种不同的类型，其在脂质转运中的作用各不相同，见表2-4-2。
乳糜微粒
密度
（g/ml）
<0.95
颗粒 大小 (nm)
90～1000
电泳 位置
原位
合成 部位
小肠
主要脂质
主要载脂蛋白
apoB48 apoAⅠ apoC
主要生理功能
转运外源性三酰甘油及胆固醇
85%甘油 三酯
<1.006 乳糜微粒
残粒
VLDL <1.006
30～90
原位 前β
小肠 肝
60%三酰甘油, 20%胆固醇 55%三酰甘油 20%胆固醇
apoB100 apoE apoCⅡ
转运内源性三酰甘油
IDL LDL HDL
1.006～1.019 1.019～1.063 1.063～1.21
～ 20～30 7.5～10
β α
由VLDL衍生 25% 三酰甘油
35%胆固醇
B100 由IDL衍生 5%三酰甘油
apoE 60%胆固醇
肝、肠、血浆 5%三酰甘油 apoAⅠ
20%胆固醇 apoAⅡ
apoCⅠ
转运内源性胆固醇 逆向转运 胆固醇
表2-4-2 血浆脂蛋白的性质、组成和功能
1. 乳糜微粒（CM） 乳糜微粒是是在十二指肠和空肠上段上皮细胞的高尔基体中由三酰甘油、磷脂和胆固醇共同形成的。新合成的乳糜微粒在未离心的血浆中处于漂浮状态，其中有apo-B48、apo-AI和apo-AIV等载脂蛋白，其特异性的载脂蛋白为apo-B48。在血液中，经过脂蛋白脂酶的作用，乳糜微粒中的三酰甘油
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脂质代谢异常
