申请教师资格人员体检表

申请教师资格人员体检表

姓名 籍贯 年 龄 现住 所 性别 婚否 民族 联系电 话 相 片 既 往 病 史 本人签字： 以上栏目由申请人填写 裸眼视力 辨色力 五 听力 官 耳 疾 科 鼻 面部 口腔唇腭 其他 身高 外 淋巴 四肢 科 皮肤 其他 血 压 心脏及血管管 呼吸系统 腹部器官 （B超） 肝 医师签名 医师签名 医师意见 签名 右 左 矫正 视力 右 左 矫正 度数 右 左 医师意见 签名 医师意见 签名 医师意见 签名 医师签名 体重 脊柱 关节 颈部 公斤 医师意见 签名 眼病 左耳 米 嗅 觉 右耳 米 鼻及鼻窦 咽喉 齿 公分 内 科 脾 其 他 神经及精神 其他 妇科检查 胸部透视 化验检查 肝功 （附化验 单） 体检结论 体检医院 意 见 血糖 其 他 医师签名 负责医师签字: 体检医院公章 年 月 日

说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。

本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 2．参加体检者，检查当日须空腹。

3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。