手术同意书-(腹腔镜左肾切除术)

手术知情同意书

科室： 泌尿外科 身份证号： 床号： 患者姓名： 登记号： 性别： 联系电话： 年龄： 岁临床诊断： 1.左肾积水 2.左肾功能重度受损 3.右肾囊肿

疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患 1.左肾积水 2.左肾功能重度受损 3.右肾囊肿。

需要行腹腔镜左肾探查+左肾切除术（必要时行中转开放手术）手术。 手术潜在风险和对策

1 / 5

医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。

1.我理解任何手术、xx都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险： 1)xx并发症（详见xx知情同意书）；

2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡； 3)术中根据具体病情改变手术方式； 4)术中损伤神经、血管及邻近器官； 5)伤口并发症：

出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；6)血管栓塞：

严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全； 7)呼吸系统并发症：

肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 8)循环系统并发症：

心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停； 9)尿路感染及肾衰； 10)脑并发症： 脑血管意外、癫痫等；

2 / 5

11)精神并发症：

手术后精神病及其他精神问题；

12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；

13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；

14)水电解质酸碱平衡紊乱； 15)诱发原有疾病恶化；

16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准； 17)再次手术；

18)其他不可预料的不良后果；

1.手术为探查性质，手术具体方式需根据术中情况决定；

2.损伤临近血管，大出血，必要时需输血，且右失血性休克甚至死亡可能； 3.腹腔镜术后气腹、皮下积气可能；

4.虽拟行腹腔镜微创手术，但若操作困难、大出血、重要器官损伤，有中转开放手术可能；

5.若改开放手术，手术切口可能须切除第十二肋；

6.术中、术后可能发生肾功能失代偿，需行临时或终身透析治疗； 7.术中有损失胸膜可能，若损伤胸膜，需行胸腔闭式引流或其他相应治疗； 8.损伤十二指肠及肠道，术后肠瘘； 9.损伤胰腺，术后胰瘘或发生胰腺炎； 10.术后切口及相应神经支配区长时间疼痛；

3 / 5

11.术后需定期监测肾脏功能；

12.伤口感染，术后其他系统感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等）； 13.心脑血管意外(脑梗塞、脑出血、心肌梗塞、心律失常等）； 14.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术； 15.其他不可预知的手术风险或并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。

我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。

我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。

我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。

4 / 5

患者签名日期____年__月__日如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：

患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日联系电话：

医生xx

我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。

医生签名日期____年__月__日

5 / 5