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收养登记申请书
被收养人：收 养 人：
陆 鑫 男：陆春义
女：韩淑云
2011年10月17日
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收养登记申请
收养目的：婚后生一子，于2009年9月26日不幸车祸死亡。经济条件优越。欲收养陆鑫为儿子。
不遗弃不虐待被收养人和抚育被收养人健康成长的保证：保证不遗弃不虐待这个孩子，把他抚养成人。
其他有关事项：
本人申请内容完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。
收养人签名 收养人签名
2011年10月17日 2011年10月17日
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收养人情况
姓 名 出生日期 陆春义（男） 韩淑云（女） 1963-09-17 1962-11-02 身份证件号 152324196209170817 152324196211020829 国 籍 民 族 职 业 文化程度 工作单位 健康状况 婚姻状况 子女情况 中国 满族 无 初中 无 良 已 中国 蒙古族 无 小学 无 良 已 1个男孩死亡 亲生子女（男） 1 个（女） 个 亲生子女（男） 个（女） 个 继 子 女（男） 个（女） 个 继 子 女（男） 个（女） 个 养 子 女（男） 个（女） 个 养 子 女（男） 个（女） 个 家庭年收入 4万元 住 址 开鲁镇工农街 联系收养的 收养组织名称
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送养人情况（1）
社会福利机构名称 单位地址 联系电话 法定代表人姓名 经办人姓名 （男/女） 经办人身份证件号 经办人职务 （填写是否同意收养人收养的意见和同意委托本机构经办人办理送养的意见） 送养机构的意见 送养机构公章 送养机构法定代表人签名： 社会福利机构 业务主管机关 领导签名、盖章 年 月 日
贴法定代表人身份证件复印件 贴经办人照片
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送养人情况（2）
姓 名 出生日期 （男） （女） 身份证件号 国 籍 民 族 职 业 文化程度 工作单位 健康状况 婚姻状况 住 址 送养人与 被收养人关系 送养人的意见 （填写送养原因和是否同意收养人收养的意见） 送养人签名 送养人签名
贴送养人照片
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收养登记申请书
