2018医院病案首页附页

医院病案首页附页 住院号： 患者姓名: 性别:□ 1、男 2、女 年龄: 岁 科室： X线号: CT号: ＭRI号： ＨBsAｇ□ HCV-Ａb□ HIV－Ab□ 0、未做 1、阴性 ２、阳性 ３、不详 传染病卡:□ 肿瘤病例卡：□ ０、无 １、已报 ２、未报 就是否本院首例诊断:□ 就是否本院首例检查:□ 就是否本院首例治疗：□ 就是否本院首例手术：□ １、就是 ２、否 ?就是否示教病例：□ 就是否科研病例：□ 1、就是 ２、否 有无外院治疗：□ 1、就是 2、否 就是否随诊：□ 1、就是 2、否 随诊期限： 周 有无州外工作生活史：□ １、无 2、有 州外工作生活年限:□ １、１—5年 2、6—１0年 3、10年以上 4、其她: 住院期间就是否使用抗菌药物：□ 1、就是 2、否,使用持续时间： 小时 就是否联合用药：□ 1、就是 ２、否 □ 1、 一联 2、 二联 3、 三联 4、 四联及以上 抗菌药物患者病源学检验送检:□ 1、就是 2、否 I类手术切口预防性应用抗菌药物:□ 1、就是 2、否,使用持续时间： 小时 就是否联合用药：□ 1、就是 2、否 □ 1、 一联 ２、 二联 3、 三联 ４、 四联及以上 就是否实施临床路径管理：□ １、就是 2、否 就是否完成临床路径:□ 1、就是 2、否 ,退出原因：□ １、 患者出现了严重得并发症,需要改变原治疗方案得；２、 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径得；３、 发现患者因诊断有误而进入临床路径得 4、其她: 就是否变异:□ 1、就是 ２、否 ，变异原因：□ 1、 检验受理时间受限；2、 休息日不能进行手术;3、 临床诊断与病理诊断不相符;４、 治疗过程中对治疗方案依从性差 5、其她: 单病种质量管理与费用控制病种:□ １、就是 2、否 纳入质控:□ 1、就是 ２、否 未纳入原因:□ １、转科 2、并发症 ３、未愈 ４、死亡 5、次要手术 6、次要疾病 7、其她: 疑难病例、危重病例:□ 1、就是 2、否 距上一次住本院得时间：□ 0、第一次住本院 1、当天 ２、２－15天 ３、16-31天 4、〉31天?上一次住本院与本次住院就是否因同一疾病（主要诊断):□ 1、就是 2、否 非计划再次入院:□ 1、就是 2、否 住院期间就是否输液：□ 1、就是 2、否 就是否发生输液反应:□ 1、就是 ２、否 住院期间就是否输血：□ 1、就是 2、否 就是否发生输血反应:□ 1、就是 2、否 就是否有医源性气胸:□ 1、就是 2、否 就是否有医源性意外穿刺或撕裂伤：□ 1、就是 2、否 就是否为肿瘤病人:□ １、就是 ２、否 最高诊断依据：□ 1、 临床 2、 手术 3、 病理（原发)４、Ｘ 线/CＴ／超声波／内窥镜等影像学 5、生化、免疫 ６、细胞学、血片 7、 尸检(有病理) 肿瘤分期：□１、 Ⅰ期 2、 Ⅱ期 ３、 Ⅲ期 4、 Ⅳ期 手术冰冻与石蜡诊断符合例数：□ 1、就是 ２、否 3、未做 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断就是否符合:□ 1、就是 2、否 ３、未做 医院感染:□ 1、就是 2、否 感染得细菌名称：□ １、 铜绿假单胞菌 ２、 鲍曼不动杆菌 3、 大肠埃希菌 4、 肺炎克雷伯菌 ５、 洋葱伯克霍尔德菌 ６、 阴沟肠杆菌 ７、 金黄色葡萄球菌 8、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA ） 9、 耐万古霉素肠球菌(VRＥ ） 10、 耐碳青霉酶烯类肠杆菌（CRE ） 11、 多重耐药鲍曼不动杆菌（MＤR Ab ） 12、 多重耐药铜绿假单胞菌(ＭRＰA） １3、其她: 感染得部位： 感染得次数： 次 治疗效果：□ 1、治愈 2、好转 3、未愈 4、死亡 5、其她: 就是否有压疮:□ １、就是 ２、否 压疮发生时间：□ 1、入院前 2、住院期间 已有压疮来源:□ 1、家庭 2、养老院 3、其她医院 4、其她地方 压疮个数:□ 1、1处 ２、2处以上 压疮分期:□ 1、 1期 ２、 ２期 3、 3期 4、 4期 压疮部位:□ 1、骶尾椎骨 ２、坐骨 ３、股骨粗隆 ４、跟骨 5、肩胛骨 ６、其她部位: 住院期间就是否发生跌倒或坠床：□ １、就是 2、否 住院期间跌倒或坠床得伤害程度：□ 0、未造成伤害 1、 1级 2、 2级 3、 3级 住院期间跌倒或坠床得原因: □ 1、健康原因 ２、治疗、药物、麻醉原因 3、环境因素 ４、其她原因: 住院期间再次发生跌倒或坠床：□ 1、就是 2、否 住院期间就是否使用物理约束:□ １、就是 ２、否 约束总时间： 小时 约束方式：□ １、一处 ２、两处 3、三处 4、其她: 约束工具：□ 1、软式管 2、硬式管 ３、背心 4、老人椅 ５、约束带 6、其她： 约束原因：□ 1、认知障碍 2、可能跌倒 3、行为紊乱 4、治疗需要 ５、躁动 6、医疗限制 ７、 其她： 手术麻醉科填报项目:就是否重返手术麻醉科：□ 1、就是 ２、否 麻醉方式：□ 0、全身麻醉 １、椎管内麻醉 2、神经阻滞麻醉 3、其她麻醉（无痛胃肠镜）: 全身麻醉就是否有体外循环:□ １、就是 ２、否 手术后镇痛:□ 1、就是 2、否 麻醉医师实施心肺复苏：□ １、就是 ２、否 心肺复苏成功：□ １、就是 ２、否 进入麻醉复苏室复苏：□ 1、就是 2、否 离室室Sｔewａrｄ评分≥4分:□ 1、就是 2、否 麻醉非预期得相关事件： 麻醉中发生未预期得意识障碍:□ 1、就是 2、否 麻醉中出现氧饱与度得重度降低：□ 1、就是 2、否 全身麻醉结束时使用催醒药物：□ 1、就是 ２、否 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻：□ 1、就是 ２、否 发生麻醉意外死亡：□ 1、就是 2、否 发生其她非预期得相关事件：□ 1、就是 ２、否 产科新生儿情况： 妇婴信息：胎次:□ 1、1胎 2、2胎 3、3胎 ４、4胎 5、其她: 胎儿数量：□ 1、1个 ２、2个 3、3个 4、4个 5、其她: 产妇会阴裂伤程度:□ 1、无 2、Ⅰ度 2、Ⅱ度 3、Ⅲ度 4、其她: 发生产伤得新生儿：□ 1、就是 2、否 器械辅助阴道分娩：□ 1、就是 2、否 非器械辅助阴道分娩:□ １、就是 ２、否 院内生产：□ 1、就是 2、否 离院方式:□ 1、医嘱出院 ２、转儿科 ３、转院 4、非医嘱出院 5、死亡 入住重症监护室（ICU）情况：□ 1、就是 ２、否 (包括CCＵ、NICＵ、PICＵ、SICU等所有ICＵ单元) 重症监护室名称： 进入重症监护室时间： 出重症监护室时间： 重症患者APAＣHE Ⅱ评分： 分 1、就是否非预期得重返重症医学科：□ 1、就是 2、否 (注：指同一住院过程中转出ＩＣU后得重返) 重返间隔时间：□ 0、非重返 1、 24ｈ内 2、 ２4—４８h 3、 ＞4８ｈ 2、就是否使用呼吸机：□ 1、就是 2、否 呼吸机使用时间： 日数, 就是否发生呼吸机相关肺炎:□ 1、就是 ２、否 就是否发生人工气道脱出：□ 1、就是 ２、否， 患者在使用呼吸机下抬高床头≥30度得日数（每2天次）： 日 3. 就是否使用动静脉置管：□ １、就是 2、否 动静脉置管使用时间： 日数 使用动静脉置管相关血行感染：□ 1、就是 2、否 4. 就是否使用留置导尿管：□ １、就是 2、否 留置导管使用时间: 日数 使用留置导管相关泌尿系感染:□ 1、就是 ２、否 5、ICU中患者就是否死亡：□ 1、就是 ２、否 手术及操作相关情况： 手术患者术后并发症：□ 1、就是 ２、否 治疗效果：□ 1、治愈 ２、好转 ３、未愈 4、死亡 5、其她: 就是否术后猝死：□ □ 1、就是 2、否 就是否围手术期死亡:□ 1、就是 2、否 就是否因用药错误导致患者死亡:□ 1、就是 ２、否 就是否重返手术室再手术：□ １、就是 2、否 就是否重返手术室再手术死亡：□ １、就是 2、否 就是否进行PCI:□ 1、就是 2、否 就是否进行PCI后同一天进行CABG手术:□ 1、就是 2、否 表1：以下表格为做手术患者必填项目：（填写说明:1、就是 2、否） 就是否手术持术前0、5续时间麻醉手术风险—2小时就是否择期手术 就是否(ASA)分分级内预防超过３级 (NNIS) 用抗菌小时 药 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 清洁手术围手术期预防用抗菌药天数 天 天 天 序号 手术及操作名称 1 ２ 3 4 5 6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 天 天 天 表2:以下表格为做手术患者必填项目：（填写说明:请在以下所做得影像术前检查项目填写，在()填写1、就是 ２、否 3、未做） 手术操作序号 与B超诊断符合 与X线诊断符合 与ＣT诊断符合 与MRI诊断符合 与核医学符合 １ ( ） ( ) （ ) （ ） （ ) ２ （ ） （ ） （ ) ( ) ( ） 3 （ ) ( ） （ ） （ ） （ ） 4 （ ） ( ） （ ) （ ) ( ) 5 （ ） （ ） （ ） （ ) ( ） 6 ( ) （ ) （ ） （ ） （ ) 表3：以下表格为做手术患者选填项目：(填写说明:发生以下任一情况时记录，在（）中填写表1相对应手术序号，在□中填写1、就是 ２、否） 项目 非计划再次手术 麻醉并发症 术中异物遗留 手术并发症 术后伤口裂开 术后出血或血肿 术后伤口感染 术后肺栓塞 术后深静脉血栓 术后生理与代谢紊乱 手术操作手术操作手术操作手术操作手术操作手术操作（ ） （ ) （ ） ( ) ( ） （ ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 术后呼吸衰竭 □ □ □ □ □ □ 术后败血症 □ □ □ □ □ □ 术后髋关节骨折 □ □ □ □ □ □ 说明:(一）手术操作名称：指本次住院期间性得所有手术或操作，按首页填写得手术名称顺序逐项填写;就是否择期手术、麻醉(ASＡ)分级、手术风险（ＮNIＳ）分级 、就是否术前0、5-2小时内预防用抗菌药等按照每一手术操作为顺序追加在首页中得手术记录中。 (二)麻醉（ＡSＡ ）分级（6级）： 1、P１正常得患者; 2、Ｐ2有轻微临床症状得患者; 3、P3有明显系统临床症状得患者；4、P4有明显系统临床症状，且危及生命得患者;5、P5不手术将不能存活得患者；6、Ｐ6脑死亡得患者。（三）手术风险(NＮIS ）分级:手术风险分为4级。具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级与手术持续时间得分值相加(见下表)，总分0分为手术风险指数0级，余类推，1分为1级、２分为2级,3分为3级。 手术风险分值分配表： 分值 0分 1分 手术切口类型 0类、Ⅰ类、Ⅱ类切口 Ⅲ类、Ⅳ类切口 麻醉分级 手术持续时间 Ｐ1、P2 未超出标准时间 （3小时） Ｐ3、Ｐ４、P5 超出标准时间 (3小时) 科主任： 质控医师： 质控护士: 质控日期：