济 宁 医 学 院
教 案
2012 ~ 2013学年 第 2 学期
所在单位 济南市第三人民医院 教 研 室 内科教研室 课程名称 蛛网膜下腔出血 授课对象 2009级临床医学学生 授课教师 阴东亮 职 称 讲师，副主任医师 教材名称 神经病学，第6版
20 13 年 3 月 14 日
章节 讲 授 内 容 第八章 脑血管疾病 第四节 蛛网膜下腔出血 课时安排 1学时 教 学 目 的 重 点 难 点 教 法 举 要 教 具 准 备 教 学 参 考 资 料 教 学 后 记
掌握蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则。 了解蛛网膜下腔出血的病因和发病机理。 熟悉蛛网膜下腔出血诊断要点相关的临床表现。 掌握蛛网膜下腔出血防治要点和抢救。 蛛网膜下腔出血的病理、临床表现、诊断和治疗。 蛛网膜下腔出血的并发症有哪些，如何预防？ 脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别； 演示法·讲授法·提问法·多媒体辅助教学法 计算机多媒体设备、自制课件、自制教具、Powerpoint软件 《神经病学》第6版，贾建平主编，人民卫生出版社 《神经病学》 吴江主编，人民卫生出版社 《MERRITT?S神经病学》 陈生第等编译
教学过程：
教师活动 【引入】 教学内容 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid hemorrhage. SAH 开场白：同学位，我们今天讲蛛网膜下腔出血，在讲课之前，大家先看看我们小时候玩过的，大家知道这个橡皮管为什么在此处凸起？ 凸泡的橡皮管 学生活动 备注 2分钟 （2分钟） 1分钟 （3分钟） 展示自制教同学回答：具，并走下讲此处橡胶台，在同学中管壁薄一间展示 些 我们的脑血管就如同这根橡胶管，当某处比较 薄弱，就会在血压的驱使下，鼓出一个小泡，就形 成动脉瘤 大家都学习过血管的生理结构，在中层弹力膜 结构缺失的部位，血管的内膜和外膜膨出，可形成 壁菲薄如纸的动脉瘤。 【板画】 蛛网膜下腔出血的定义： 【定义】 指脑底部或脑表面病变的血管破裂，血流流入 （重复一遍） 结合幻灯片 蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种临床综合征， 又称为原发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的 10% 流行病学检查： SAH占所有脑卒中的5－10%，年发病率为6 －20/10万
【病因】 【病理】 幻灯片展示： 回顾开场时所述血管中层弹力膜结构缺失 （指板画） 板书MRA的阳性率5~10%
美国：SAH占脑卒中的5%，年发病率1/10万，每年3万例，有一定的遗传倾向。 病因： 动脉瘤性：80%（USA），50－85%（CN），技术差别、DSA等。 非动脉瘤性：AVM、Moyamoya病等。 病理（发病机制及机理） 动脉瘤好发于willis环的血管及附近分支。80~90% 位于脑底动脉环前部 最常见部位： 1、后交通动脉与ICA交界处，40%； 2、前交通动脉与ACA，30%； 3、MCA在外侧裂的第一个主要分支处，20%； 4、后循环动脉瘤多发生在基底动脉尖或VA与小脑后下动脉连接处，10%。 约20%的患者有2个或2个以上的动脉瘤，多于对侧相同动脉呈“镜像”动脉瘤。故DSA的应做全脑动脉造影。 高峰年龄35~65岁 动脉瘤的大小与破裂有关，直径大于10mm极易出血 动脉瘤通常不规则，壁薄如纸，较大动脉瘤可有血栓破裂处，多在瘤顶处。 先天或后天因素，如成纤维母细胞缺乏或酶缺乏，也与Ehlers-Danlos 综合征、马凡综合征、弹性假黄瘤、主动脉缩窄和镰状细胞瘤相关。 对多囊肾和直系家属有两个或两个以上动脉瘤病人的无症状者，有必要应用MRA进行动脉瘤的筛查，MRA阳性率为5－10%。 危险因素： 颅内动脉瘤病人出血的主要危险因素包括： 1、既往有动脉瘤破裂史者； 2、动脉瘤体积较大； 3、嗜烟者。 蛛网膜下腔出血可见紫红色的血液沉积在脑底池和脊髓池中，如鞍上池、桥脑小脑脚池、环池、小脑延髓池和终池等。出血量大时可形成薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经、和脑表面，蛛网膜呈无菌性炎症反应及软脑膜增厚，导致脑组织与血管或神经粘连。脑实质广泛水肿，皮质可见多发斑片状缺血灶。 6分钟 （9分钟）
① 血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构 引起头痛，颅内容积增加使ICP增高可【病理生理】 加剧头痛，导致玻璃体下视网膜出血； ② ICP达到系统灌注压脑血流急剧下降， 血管瘤破裂伴发的冲击作用可能是50% 患者发病时出现意识丧失的原因； ③ 血液凝固使CSF回流受阻，30~70%早 期出现急性阻塞性脑积水；血红蛋白及 含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，出现交 通性脑积水和脑室扩张； ④ 血细胞崩解释放炎性物质引起化学性脑 膜炎，CSF增多使ICP增高； ⑤ 血液及分解产物直接刺激引起下丘脑功 能紊乱，发热、血糖升高、急性心肌缺 血和心律失常； ⑥ 血液释放血管活性物质如5-HT、血栓烷 A2（TXA2）和组织胺可刺激血管和脑引申：尤其是膜，引起血管痉挛，严重者致脑梗死； 出血在脑底⑦ 出血局限于蛛网膜下腔，不造成局灶性部，可有脑脑损害。 干、海马回损 伤 临床表现 【临床表现】 1、各年龄段及男女两性均可发病，青壮年更常 见，女性多于男性。 2、突发闪电样剧烈头疼，伴颈强直。（描述： 这辈子碰到的最剧烈头痛） 常见相关症状：意识丧失，恶心呕吐，背部或重复：这辈子碰到的最剧烈头痛
提问:脑干损伤会怎样？找一个同学回答。 与同学互腿部疼痛，畏光等。 动：头痛 3、好发于活动或激动状态，但可发生于任何时举例：山医候，包括睡眠中。 大于19934、1/3以上病人，发病前数日或数周有一些可年实习的疑症状，包括头痛、颈部强直、恶心呕吐、晕厥、女学生，误或视力障碍，前驱症状常常由于：动脉瘤的少量渗诊为感冒血所致，称为 “警觉性渗漏”或“前兆性头痛”。 头痛） 初期误诊25%，可导致治疗延误和病死率升高。 5、颈项强直和kernig 征是SAH的特征表现， 但并非所有的病人都会出现，有时后背部较低位置提问：玻璃的疼痛比头痛更为突出。 体下出血其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见的病理生轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻理基础是痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并什么？回发上消化道出血和呼吸道感 顾刚刚讲6、大约25%的病人可出现视网膜或玻璃体膜下过的知识。2分钟 （11分钟） 10分钟
蛛网膜下腔出血教案
