（经营管理）医疗器械经营
许可证起照范本
受理编号：
范本
医疗器械运营企业许可证
申请表
拟办企业名称：
申请人： 填报日期：以受理单日期为准
受理日期： 受理部门： 天津市食品药品监督管理局制
http:// 填报说明
1、 内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。
2、 申报材料应统壹使用A4纸，标明目录及页码且装订成册，每个单壹材料应加盖企业公章或法定代表人（负责人）签字。
3、 申办材料按企业运营方式（批发、零售）报市或区县食品药品监督管理部门受理。
企业基本情况（范表）
企业名称 注册地址 按工商局“企业名称核准单“或企业执照名称填写 要求和运营地统壹 经营范围 要求填报具体运营产品的名称（不够可另附A4纸） 仓库地址 法定代表人 企业负责人 外设仓库的地址应和产权证明地址壹致 职务 职务 联系电话 联系电话 学历、技术职称 邮政编码 质量管理人 指具体管理人 职务 质量管理机构负责人 指质检部的负责人 学历、技术职称 质量管理人数 技术人员数 职工总数 运营场所条件 指运营场所面积、办公设备、设施是否符合二、三类申办要求。 指仓库场地面积、设施、设备及五防设施是否和二、三类申报要求及规模相适应。 存储条件 设施设备名单 1，运营场所：具体办公设施、设备清单 2，存储场所：具体仓储设施、设备清单
自我保证声明
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根据中华人民共和国国务院令第276号《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局令第15号《医疗器械运营企业许可证管理办法》及天津市食品药品监督管理局“津药监械［2005］245号《天津市医疗器械运营企业许可证管理办法实施细则》通知”的有关规定，特申请《医疗器械运营企业许可证》。保证依法运营，且对申报材料的真实性负责。
请审查批准。
企业名称：
企业负责人（签字）：
年月日
附件1：医疗器械运营企业开办登记表 附件2：职工登记表 附件3：有关证件的复印件
附件1
医疗器械运营企业开办登记表
申请企业名称 隶属单位 注册地址 经营地址 企业 负责人 联系人 管理制度目录 运营品种 市食品药品监证号 备注 运营场所面积㎡ 邮编 电话 邮编 电话 职 称 联系电话 企业性质 职工总数 学 历 专 业 注册资金 运营方式 仓储面积㎡ 督管理局意见 年月日（盖章）
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