三级综合医院评审标准实施细则
（2013年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发?2011?33号） 为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设臵 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
章 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合 计 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条款（★） 4 5 4 27 2 6 48 1 / 223
三、评审表述方式
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do，Ｃ即 check，Ａ即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
表 2 标准条款的性质结果
优秀 有持续改进，成效良好 ＰＤＣＡ 四、评审结果
Ａ Ｂ 良好 有监管有结果 Ｃ 合格 Ｄ 不合格 仅有制度或规章或流程，未执行 有机制且能有效执行 ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 表 3 第一章至第六章评审结果
项目 类别 甲等 乙等
第一章至第六章基本标准 C 级 ≥90% ≥80% B 级 ≥60% ≥50% A 级 ≥20% ≥10% 其中，48 项核心条款 C 级 100% 1O0% B 级 ≥70% ≥60% A 级 ≥20% ≥l0% 2 / 223
目 录
第
一
章
坚
持
医
院
公
益
性 .................................................................................................................................... 5
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 ................................ 5
二.
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三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 ................................................................ 8
四
、
应
急
管
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五
、
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床
医
学
教
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、
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成
果
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二
章
医
院
服
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一
、
预
约
诊
疗
服
务 .......................................................................................................................................... 16
二
、
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诊
流
程
管
理 .......................................................................................................................................... 17
三
、
急
诊
绿
色
通
道
管
理 .................................................................................................................................. 19
四
、
住
院
、
转
诊
、
转
科
服
务
流
程
管
理 ............................................................................................................. 20
五
、
基
本
医
疗
保
障
服
务
管
理 .......................................................................................................................... 21
六
、
患
者
的
合
法
权
益 .................................................................................................................................... 22
3 / 223
七、投诉管
理 ..................................................................................................................................... 24
八
、
就
诊
环
境
管
理 .......................................................................................................................................... 25 第
三
章
患
者
安
全 ......................................................................................................................... 27
一.
.
.、.
确.
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.
查.
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患.
者
2
身7
份 ........................................................................................
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ................................................................. 28
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ............................................. 29
四五.
.六.
.七3
八
、
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范
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4 / 223
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五.
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续 进7
7（766
改4 改6 改69 改1 改4 可5
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5 / 223
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