放疗肿瘤内科乳腺癌诊疗指南
1 【制定规范的依据】
2 【诊断】
2.1 临床表现：乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”、乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩、腋窝淋巴结肿大。
2.2 影像学检查：乳腺钼钯摄影、乳腺超声。 2.3 超声引导下乳腺肿块穿刺活检。
2.4 细胞学检查：细针吸细胞学涂片、溃疡面组织学涂片及乳头溢液细胞学检查等。 2.5 术中快速病理诊断。 3 【鉴别诊断】
乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病进行鉴别诊断。 4 【临床分期】 原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤不能确定。
T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌： Tis （DCIS），导管原位癌 Tis （LCIS），小叶原位癌 Tis （Paget’s），乳头Paget’s病，不伴有肿块 注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径≤2 cm
T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm T1a 肿瘤最大直径＞0.1 cm， 但≤0.5 cm T1b 肿瘤最大直径＞0.5 cm， 但≤1 cm T1c 肿瘤最大直径＞1cm， 但≤2 cm T2 肿瘤最大径大＞2cm， 但≤5 cm
T3 肿瘤最大径＞5 cm
T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤 T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节 T4c 同时包括T4a和T4b。 T4d 炎性乳腺癌 区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除） N0 区域淋巴结无转移
N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动
N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移*
N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合
N2b 仅临床上发现同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据*
N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据*；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移
N3a 同侧锁骨下淋巴结转移
N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移 病理学分期（pN）
PNx 区域淋巴结无法评估（例如过去已切除，或未进行病理学检查）
PN0 无组织学上区域淋巴结转移。
PN1 1～3个同侧腋窝可活动的转移淋巴结，和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**
pN1mi 微小转移（＞0.2 mm， 但＜2.0 mm） pN1a 1～3个腋窝淋巴结转移
pN1b 通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转
移灶，但临床上未发现**
pN1c 1～3个腋窝淋巴结转移，以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**（在阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结＞3个的情况下，内乳淋巴结阳性即被归为pN3b，以反映肿瘤符合的增加） pN2 4～9个同侧腋窝转移淋巴结转移；临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移
pN2a 4～9个同侧腋窝转移淋巴结转移（至少一个转移灶＞2.0 mm，）
pN2b 临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移
pN3 10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移， 或临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示；或同侧锁骨上淋巴结转移
N3a 10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移
N3b 临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移
注：* “临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检异常
** “临床上未发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检为发现异常 远处转移 （M）
Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 乳腺癌的TNM分期 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 IIB期 T2N1M0 T3N0M0 IIIA期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0 IIIB期 T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0， IIIC期 任何T，N3M0 IV期 任何T任何N，M1 5 【治疗原则】 5.1 I期，手术治疗为主，目前趋向保乳手术加放疗
5.2 II期，先手术，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗
5.3 III期，新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理做化疗、放疗。以上各期患者如果受体阳性，应该在化，放疗结束后给予内分泌治疗。
5.4 IV期，化，放疗及内分泌治疗的综合治疗。
5.4.1 化疗药物与方案：应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；
化疗方案与注意事项
5.4.1.1 首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；
5.4.1.2 蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）；
5.4.1.3 蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC?T/P（P紫杉醇）或FEC?T；
5.4.1.4 老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）； 5.4.1.5 不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。
IIA期 若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗；
5.4.1.6 辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；
5.4.1.7 育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕； 5.4.2 放疗。
5.4.3 内分泌治疗。
5.4.3.1 晚期乳腺癌的内分泌治疗。
a．根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。
b．三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。
5.4.3.2 辅助内分泌治疗。
a．绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺；
b．绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/切除； c．三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂；
d．绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用；
e．不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺；
f．术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年；
g．针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案；
h．ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。 5.4.4 靶向治疗。
针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案。
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