第二节 颈椎病
颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管病变而表现的相应症状和体征，本病40岁以上多见，男性多于女性。属中医“项痹病”。 一、 诊断 1、诊断依据
（1）病史：有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。
（2）好发人群：多发于40岁以上中年人，长期低头、伏案工作者，往往呈慢性发病。
（3）症状：颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。 （4）体征：颈部活动功能受限，病变颈椎棘突间隙、关节突关节及患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索壮硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。
(5) 辅助检查资料：X线正位摄片显示:钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，椎体后缘有骨质增生，韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。我院CT检查对定性定位诊断有意义。 2、病理分型
（1）神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。
颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。
（2）椎动脉型：头痛、眩晕、耳鸣、耳聋，视物不清，有体位性猝
倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重。
X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。
（3）脊髓型：早期下肢发紧，行走不稳，如屡沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。
颈椎X线片示：椎间隙狭窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。
（4）交感神经型：眼睑无力，视力模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。
颈椎X线片见钩椎增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。 3、中医证候分型
（1）寒湿阻络：头痛或后枕部疼痛，颈僵、转侧不利，一侧或两侧肩臂及手指酸胀痛麻，或头痛牵涉至上背痛，肌肤冷湿，畏寒喜热，颈椎旁可触及软组织肿胀结节。舌淡红，苔薄白，脉细弦。 （2）血瘀症：颈项痛如锥刺，痛势缠绵不绣，按之尤甚，痛有定处，夜间加重，伴上肢麻木，头晕、舌体有少许瘀点，舌边有齿痕，苔白腻或白滑，脉弦或弦滑。
（3）肝肾不足：头晕、眩晕，视物模糊或视物目痛，身软乏力，纳差，颈部酸痛，或双肩疼痛。舌淡红或淡胖，边有齿痕。苔薄白而润，脉沉细无力。
（4）痰湿阻窍：眩晕，昏厥头重如裹，肢体麻木不仁，纳呆泛呕，舌质暗红，苔厚腻，脉弦滑。 二、 中医治疗方
一般治疗及原则
对于本病患病者要注意保持正确工作或劳作姿态，勿长久低头劳作，减少活动、避免负重，以缓解椎间盘的压力和对神经根的刺激，以消炎止痛、神经根脱水及神经营养、针灸、理疗、对症治疗为主。 1、神经根型颈椎病的治疗 （1）选择药物
①0.9%氯化钠注射液250ml、灯盏花20mg/次，静脉滴注、50滴/分，1次/日。
②20%甘露醇注射液250ml/次，静脉滴注、100-120次滴/分，1次/日。（神经根症状明显时选用）
③0.9%氯化钠注射液250ml、舒血宁注射液20ml/次，静脉滴注、40滴/分，1次/日。
④甲钴胺片，0.5mg/次、口服、3次/天。 ⑤维生素B1片，20mg/次、口服、3次/日。 （2）牵引治疗
电动枕颌牵引，一次二十分钟，根据病变节段和颈部肌肉厚薄不同，设置牵引重量为7—14kg，一日一次，十天为一疗程，一般需要二至三疗程。 (3)针灸疗法
针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辨证结果而施以相应穴位，根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。颈项部疼痛配风池，伴双上肢麻木、疼痛者配曲池、手三里、外关、合谷。留针20-30分钟。每日一次，十次为一疗程，一般需两到三个疗程。 (4)针刀治疗
经治疗一周症状未见减轻者，可根据症状定位、触诊定位以及影象学定位，三者结合对颈椎病的病灶进行精确定位，然后消毒扑巾在定
位处行局部浸润麻醉，用一型四号小针刀定点加压刺入，在患部进行松解治疗，待针刀下阻力减轻或消失后，拔出针刀，加压止血，待术毕后伤口以创可贴贴敷，恢复颈椎的正常序列，并进一步松解粘连。针刀术后24h内伤口禁碰水，次日即可行中频，牵引治疗。 (5)中频脉冲电治疗
选颈部行中频电疗，一日一次，一次二十分钟，十次为一疗程，一般需一到三个疗程。 (6)拔罐治疗
伴有颈肩背部疼痛者可行局部拔罐疗法，2灌/次，每次5-10分钟，每日1次，7天为一疗程。 2、椎动脉型颈椎病的治疗 （1）选择药物
①0.9%氯化钠注射液250ml、灯盏花20mg/次，静脉滴注、50滴/分， 1次/日。
②0.9%氯化钠注射液250ml、天麻素注射液0.5g/次，静脉滴注、40滴/分，1次/日。
③0.9%氯化钠注射液250ml、舒血宁注射液20ml/次，静脉滴注、40滴/分，1次/日。
④天麻素片50mg/次、口服、3次/天。 （2）针灸疗法
针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辨证结果而施以相应穴位，根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。头痛者配风池、四神聪，伴恶心者配呕吐者配足三里、内关，眩晕者配太冲、百会，痰多者配丰隆。留针20-30分钟。每日一次，十次为一疗程，一般需两到三个疗程。 （3）针刀治疗
经治疗一周症状未见减轻者，可根据症状定位、触诊定位以及影象学定位，三者结合对颈椎病的病灶进行精确定位，然后消毒扑巾在定位处行局部浸润麻醉，用一型四号小针刀定点加压刺入，在患部进行松解治疗，待针刀下阻力减轻或消失后，拔出针刀，加压止血，待术毕后伤口以创可贴贴敷，恢复颈椎的正常序列，并进一步松解粘连。针刀术后24h内伤口禁碰水，次日即可行中频，牵引治疗。 （4）中频脉冲电治疗
选颈部行中频电疗，一日一次，一次二十分钟，十次为一疗程，一般需一到三个疗程。
（5）经皮深部植物神经阻滞、臭氧镇痛治疗
治疗操作方法：患者进入无菌室，取坐位前屈、额部靠椅背上，于双侧颈椎横突旁于1cm定位标记，局麻后，C型臂透视下，行颈椎穿刺进入横突间隙，出现异感，注入利多卡因3ml、倍他米松磷酸钠 1ml、甲钴胺注射液 0.5mg、维生素B6 100mg加生理盐水到8ml混合镇痛液，每个点2ml；再分别给予2ml臭氧。 （6）周围神经毁损
治疗操作方法：俯卧位，暴露颈肩部，于颈椎旁开1cm定位并标记，常规消毒铺巾，局麻后以射频针穿刺，C型臂透视下，进行颈椎间孔外口，产生异感向皮损放射，给予0.25%利多卡因光注射液2ml注射、远端皮损区疼痛减轻，测定阻抗在需要值，给予脉冲射频40℃、41℃、42℃分别2分钟进行毁损； （7）拔罐治疗
伴有颈肩背部疼痛者可行局部拔罐疗法，2灌/次，每次5-10分钟，每日1次，7天为一疗程。 3、脊髓型颈椎病治疗 （1）选择药物
①0.9%氯化钠注射液250ml、灯盏花20mg/次，静脉滴注、50滴/分，1次/日。
②0.9%氯化钠注射液250ml、舒血宁注射液20ml/次，静脉滴注、40滴/分，1次/日。
③0.9%氯化钠注射液250ml、丹红注射液20ml/次，静脉滴注、40滴/分，1次/日。（肢体麻木、活动不利患者使用） ④0.9%氯化钠注射液250ml、骨肽注射液50mg/次，静脉滴注、40滴/分，1次/日。
⑤甲钴胺片，0.5mg/次、口服、3次/天。 ⑥维生素B1片，20mg/次、口服、3次/日。 （2）针灸疗法
针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辨证结果而施以相应穴位，根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。头痛者配风池、百会，眩晕者配太冲，痰多者配丰隆，肢体麻木不仁配手五里、足三里。留针20-30分钟。每日一次，十次为一疗程，一般需两到三个疗程。 （3）针刀治疗
经治疗一周症状未见减轻者，可根据症状定位、触诊定位以及影象学定位，三者结合对颈椎病的病灶进行精确定位，然后消毒扑巾在定位处行局部浸润麻醉，用一型四号小针刀定点加压刺入，在患部进行松解治疗，待针刀下阻力减轻或消失后，拔出针刀，加压止血，待术毕后伤口以创可贴贴敷，恢复颈椎的正常序列，并进一步松解粘连。针刀术后24h内伤口禁碰水，次日即可行中频，牵引治疗。 （4）经皮深部植物神经阻滞、臭氧镇痛治疗
治疗操作方法：患者进入无菌室，取坐位前屈、额部靠椅背上，于双侧颈椎横突旁于1cm定位标记，局麻后，C型臂透视下，行颈椎
穿刺进入横突间隙，出现异感，注入利多卡因3ml、倍他米松磷酸钠 1ml、甲钴胺注射液 0.5mg、维生素B6 100mg加生理盐水到8ml混合镇痛液，每个点2ml；再分别给予2ml臭氧。 （5）周围神经毁损
治疗操作方法：俯卧位，暴露颈肩部，于颈椎旁开1cm定位并标记，常规消毒铺巾，局麻后以射频针穿刺，C型臂透视下，进行颈椎间孔外口，产生异感向皮损放射，给予0.25%利多卡因光注射液2ml注射、远端皮损区疼痛减轻，测定阻抗在需要值，给予脉冲射频40℃、41℃、42℃分别2分钟进行毁损；
（6）中频电疗
选颈部行中频电疗，一日一次，一次二十分钟，十次为一疗程，一般需一到三个疗程。 （7）拔罐治疗
伴有颈肩背部疼痛者可行局部拔罐疗法，2灌/次，每次5-10分钟，每日1次，7天为一疗程。 4、交感型颈椎病治疗 （1）药物选择
①0.9%氯化钠注射液250ml、灯盏花20mg/次，静脉滴注、50滴/分，1次/日。
②0.9%氯化钠注射液250ml、天麻素注射液0.5g/次，静脉滴注、40滴/分，1次/日。
③0.9%氯化钠注射液250ml、舒血宁注射液20ml/次，静脉滴注、40滴/分，1次/日。
④天麻素片50mg/次、口服、3次/天。 ⑤氟桂利嗪片10mg/次、口服、2次/天。
（2）针灸疗法
针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辨证结果而施以相应穴位。头痛者配风池、百会，胸闷心慌者配内关、心腧，痰多者配丰隆。留针20-30分钟。每日一次，十次为一疗程，一般需两到三个疗程。 （3）针刀治疗
经治疗一周症状未见减轻者，可根据症状定位、触诊定位以及影象学定位，三者结合对颈椎病的病灶进行精确定位，然后消毒扑巾在定位处行局部浸润麻醉，用一型四号小针刀定点加压刺入，在患部进行松解治疗，待针刀下阻力减轻或消失后，拔出针刀，加压止血，待术毕后伤口以创可贴贴敷，恢复颈椎的正常序列，并进一步松解粘连。针刀术后24h内伤口禁碰水，次日即可行中频，牵引治疗。 （4）经皮深部植物神经阻滞、臭氧镇痛治疗
治疗操作方法：患者进入无菌室，取坐位前屈、额部靠椅背上，于双侧颈椎横突旁于1cm定位标记，局麻后，C型臂透视下，行颈椎穿刺进入横突间隙，出现异感，注入利多卡因3ml、倍他米松磷酸钠 1ml、甲钴胺注射液 0.5mg、维生素B6 100mg加生理盐水到8ml混合镇痛液，每个点2ml；再分别给予2ml臭氧。 （5）周围神经毁损
治疗操作方法：俯卧位，暴露颈肩部，于颈椎旁开1cm定位并标记，常规消毒铺巾，局麻后以射频针穿刺，C型臂透视下，进行颈椎间孔外口，产生异感向皮损放射，给予0.25%利多卡因光注射液2ml注射、远端皮损区疼痛减轻，测定阻抗在需要值，给予脉冲射频40℃、41℃、42℃分别2分钟进行毁损； （6）中频电疗
选颈部行中频电疗，一日一次，一次二十分钟，十次为一疗程，一
般需一到三个疗程。 （7）拔罐治疗
伴有颈肩背部疼痛者可行局部拔罐疗法，2灌/次，每次5-10分钟，每日1次，7天为一疗程。 5 、中医辨证论治 ①血瘀证：
治则：活血化瘀 通络止痛 方剂：复元活血汤
柴胡12g、花粉15 g、归尾10 g、红花10 g、穿山甲6 g、酒大黄10 g、桃仁12 g、牛膝15 g ②寒湿阻络：
治则：祛风除湿散寒止痛
方剂：独活寄生汤
独活10g、桑寄生18g、秦艽12g、肉桂6g、川芎10g、牛膝15g、杜仲12g、当归12 g、茯苓12g、党参12g、熟地15g、白芍10g、细辛3g、防风10g、甘草6g ③肝肾亏损：
治则：补肝益肾 强筋壮骨 方剂：补肝益肾汤
熟地30 g当归 白芍 黄芪 何首乌 山萸肉各15 g 川芎5 g 鸡血藤9 g 阿胶10 g（烊化兑入） ④痰湿阻窍
治则：健脾燥湿，化痰熄风 方剂：半夏白术天麻汤
半夏9克，天麻9克，白术9克，茯苓9克，橘红6克，甘草
6克，生姜6克，大枣3枚
6、外用膏药：如：艾慈灸热贴，外敷颈椎间盘突出相应部位，1贴/次，1次/日。 三、治疗效果评价
1、治愈：原有各型症状消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。
2、好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。
3、未愈：症状无改善。
四、中医治疗难点及科室将来对策
1、对于本病种的神经根型、椎动脉型、交感型，中医中药疗效相对较好。通颈部的锻练一定要在医生的指导下进行，已达到锻炼的目的。对于兼有胃病的患者尽量减少口服活血化瘀和消炎止痛的药物口服，如确属治疗需要，嘱患者于饭后服药或同时配合为胃粘膜保护剂口服。 2、由于颈椎分型较多，且症状复杂，体征不一，国内虽然在微创治疗上进行了一些尝试（如：针刀治疗等）取得了一定的疗效，由于技术操作和设备等方面原因的影响 ，以及定位准确性较低、治疗方法本身的局限，使得其安全性存在一定隐患，同时微创治疗的适应症相对较窄，影响发病的主要因素也未得到完全解决，影响治疗效果。我们认为除了建立严格的准入制度外更要提高治疗医师的临床理论、操作技能、影像阅片水平，应大力开展医学影像设备的研发，借助现代影像设备监控下精准定位，进一步提高疗效、减少医源性创伤，提高推广针刀等微创治疗的准确性、安全性。
3、微创治疗使用提高了颈椎病的有效率和缩短了治疗时间，但颈椎失稳的情况未得到根本解决，因此我们首先要强调触诊结合阅片，做到定位准确，手法精准轻巧，一定保证复位成功。其次要颈椎牢固舒
适有效固定，并且达到足够固定期间，期间及时触诊观查复查X片，发现问题及时调整，后期逐渐减少时间，开始适量的功能锻炼，直至解除定。虽然治疗过程繁杂，但我们认为只要医患配合就能够解决颈椎失稳，能够提高颈椎病的治愈率和远期效果。
4、而对脊髓型颈椎病，我们认为除开展应多开展微创研究外，应加强中医中药特色疗法的开展，可在中药汤剂的组方筛选上多做文章，将对此型颈椎病有较好疗效。 参考文献：
本病参照1995年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》，并结合科室临床研究进行诊断。
颈椎病-中医诊疗指南-等级评审-中医疼痛科
