院感科医疗质量管理标准及考核标准
内容及质量 一、基础质量 基础知识、基本理论达标分数≥80分 基本操作、基本技能达标分数≥80分 应考率100% 二、环节质量 执行《医院感染管理规定（试行）》 有按照规定认真填写报院内感染各种监测报表 建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度 有控制院内感染的教育制度 合理使用抗感染的措施 有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施 三、终末质量 细菌学监测达标率100% 灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物 消毒后的用品不得检出病原微生物 医院感染率≤10% 院内感染漏报率≤20% 无菌手术切口感染率≤0.5% 分值 检查评比方法 15 5 5 5 42 7 7 7 7 7 7 查文字材料 扣分方法 每下降1分扣1分 75分以下不得分 每下降1%扣1分 查规范 无规范不得分 查资料、各种报表 无报表不得分 查资料、登记记录 查资料 无资料及登记表查措施 不得分 查措施 无资料不得分 无措施不得分 无措施不得分 查各科室细菌监测记录 现场检查 现场检查 查资料 查资料 查资料 一处不达标扣2分 查出微生物不得分 查出病原微生物不得分 每上升1%扣1分 每上升1%扣2分 每上升1%扣2分 无资料不得分 无资料不得分 33 6 5 5 5 6 6 四、管理质量 有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度 有健全的院内感染监控及反馈系统
10 5 5 查资料 查资料 11
药剂科医疗质量管理标准及考核标准
内容及标准 一、基础质量 基础知识基础理论达标分数≥90分 基本操作基本技能达标分数≥90分 应考率100％ 分值 检查评比方法 扣分方法 20 7 7 6 查资料、考核结果 参考人员名单 每下降1分扣1分 85以下不得分 每下降1％扣1分 降低1％扣1分 发现1例扣1分 发现1例扣1分 二、工作质量 门诊处方合格率>95％ 调配处方出门差错率<1% 中药处方秤量误差<±5% 药品存放有序核对精神毒麻剧 药品的管理做到合理使用专人专柜 专帐保管 药库按规定购入发放、保管药品做到帐物卡相符 向病人说明用药方法 不准自行开处方、自行取药、修改处方 药物品种齐全，满足临床需要 新药及规格改变及时通知临床 严禁假药、劣药及过期药 有本院药品目录 有科普宣传栏（包括新药介绍等内容） 三、管理质量 有质量管理小组和工作记录 开展临床药学定期分析处方和用药情况对合理用药进行监督指导 执行制度和岗位职责 每月有质量管理总结和分析报告
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70 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 2.5 2.5 2.5 2.5 抽查 看材料 考核和听取临床意见 查制度 看材料 器械科质量管理标准及考核标准
内容及标准 一、基础质量 基础知识、基本理论达标分数≥80分 基本操作、基本技能达标分数≥80分 应考率100% 二、环节质量及终末质量 工作室内材料物品摆放整齐有序 大型医疗器械每半年下科室进行维修、保养、除尘 随时维修医疗器械，及时服务于临床，做到下收下送 对需要维修的医疗器械要在7天内修好 未在规定时间内修好器械，及时请会诊、及进维修 医疗器械在维修时坚持本院内维修，减少外出修理，节省费用 购臵医疗器械时执行招标采购的规定 三、管理质量 科室有质量管理小组 执行各项规章制度，履行岗位职责 认真填写工作记录 有年度工作总结 分值 检查评比方法 18 6 6 6 62 5 10 10 10 7 10 10 20 5 5 5 5 查资料 查应考人员名单 现场检查 现场检查、查维修记录 查维修记录，听全科室的汇报 现场检查、查记录 现场检查会诊记录 外出维修记录 查规定、查招标采购记录 查文字资料 查制度及职责 查工作记录本 查文字资料 扣分方法 每下降1分扣1分 75分以下不得分 每下降1%扣1分 发现一处不合格扣1分 不执行不得分 不执行不得分 发现一次不达标，超1天扣2分 不执行不得分 不执行不得分 不执行不得分 无材料不得分 不执行不得分 无工作记录不得分 无工作总结不得分
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信息科质量管理标准及考核标准
内容及标准 一、基础质量 基础知识、基本理论达标分数≥80分 基本操作、基本技能达标分数≥80分 应考率100% 分值 检查评比方法 15 5 5 5 查文字材料 扣分方法 每下降1分扣1分 75分以下不得分 每下降1%扣1分 无资料不得分 无资料不得分 无资料不得分 无资料不得分 一处不可靠扣1分 无资料不得分 每下降1%扣1分 二、环节质量 有年度工作计划和总结，有季度工作总结 每日下科室收集工作报表 每日、每月，有各项工作指标的报表 完成全院各科室统计工作，为科室及管理部门提供信息 要求各种记录真实可靠，及时全面完成各种卫生统计报表 对所辖内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析应提出对策 三、终末质量 入院诊断与出院诊断符合率≥90% 手术前后诊断符合率≥95% 主要临床诊断与病理诊断符合率≥90% 急诊危重病人抢救成功率≥80% 病房危重病人抢救成功率≥84% 无菌手术切口甲级愈合率≥97% 病床使用率≥85-90% 平均住院日≤18天 病床周转次数≥20次/年 单病种治愈好转率达到卫生部颁布的病种质量控制标准 单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准 四、管理质量 对各种报表要作季度分析，找出存在问题 每季度向医务科反馈信息
25 4 4 4 5 4 4 44 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 16 8 8 查资料 查资料 查科室记录 无记录不得分 14
医务科质量管理标准及考核标准
内容及标准 认真履行医务科职责，严格执行医院各项规章制度和工作程序，落实岗位目标责任制；认真贯彻落实上级有关医政管理会议、文件精神，按相关规定做好全院医疗质量管理工作，协助院领导做好医疗质量管理、督导检查工作。 负责制定年度医疗质量管理工作计划、总结、上报材料并认真组织实施；认真做好上级与医疗质量相关的各种检查考核、验收的准备和迎检工作。 负责制定年度继续教育专业知识、“三基三严”、新业务、新技术理论知识和技能及相关法律法规、规范等相关知识的学习培训工作计划和新上岗专业技术人员的岗前培训工作计划并组织实施。 负责制定年度选派技术人员轮流去上级医院临床专业中、短期业务进修学习工作计划和重点学科培养计划，并组织实施和做好相关资料登记与存档工作。 负责建立健全医师定期考核工作制度，做好医师定期考核、建立医师行为档案工作并做好存档管理工作。 负责制定医德医风、医疗安全教育工作计划，并认真组织实施（每年开展教育最少2次）。 负责建立和完善医疗应急、医疗事故（纠纷）防范和处理、突发公共卫生事件等各种应急处理预案，并组织实施模拟演练每年1-2次，通过演练活动及时修改各应急预案，促其更具适用性和可操作性。 做好医疗质量管理工作，并督导各科室完成上级规定的各项指标，做到医疗质量查房半月一次，处方点评每周一次，病历书写质量评审每季度一次，每季度一通报。确保完成如下各项指标：①处方书写合格率≥98%；②医疗文书书写合格率≥90%；③各种申请单、报告单书写合格率≥98%。 负责做好全院科研课题和科技论文的申报、登记工作及资料存档管理工作。
分值 检查评比方法 7 扣分方法 由院医疗管理委一项做不到位员会督查。 扣0.5分 7 查看相关资料 一项做不到位扣0.5分 7 查看相关资料 一项做不到位扣0.5分 7 查看相关资料 一项做不到位扣0.5分 7 查看相关资料 一项做不到位扣0.5分 一项做不到位扣0.5分 一项做不到位扣0.5分 7 查看相关资料 7 查看相关资料 9 查看相关资料 一项做不到位扣0.5分 7 查看相关资料 一项做不到位扣0.5分 15
临床医疗质量管理标准及考核标准（编印成册） - 图文
