门诊医疗质量管理标准及考核标准
内容及标准 一、基础质量 基础知识、基础理论达标分数≥90分 基本操作、基本技能达标分数≥90分 应考率100% 二、环节质量 门诊病历书写项目齐全、主诉、病史查体诊断或印象、处臵、签字 副主任医师以上人员出普通门诊至少2次/周，实行首诊负责制 隔离消毒符合要求 门诊病历每栏填写清楚 门诊三次不能确诊者请上级医师会诊 三、终末质量 门诊病历书写符合规范≥90% 门诊处方合格率≥95% 门诊与出院诊断符合率≥90% 门诊登记合格率100% 申请单合格率100% 用品完好率100% 传染病漏报率0 四、管理质量 实行质量监控，每月检查一次，有总结报告，找出主要缺陷制定改进措施 执行规章制度，履行岗位职责
分值 检查评比方法 18 6 6 6 36 6 6 6 6 6 6 35 5 5 5 5 5 5 5 11 6 5 查文字材料 查应考名单 扣分方法 每下降1分扣1分 85分以下不得分 每下降1%扣1分 定期不定期的抽发现一例不合格扣1分 查病历 现场检查 不执行不得分 现场检查及调查 发现一例不合格扣1分 现场检查 不合格不得分 现场检查 发现一例不合格不得分 现场检查 发现一例不合格不得分 抽查病历 每下降1%扣1分 抽查处方 每下降1%扣1分 查统计室 每下降1%扣1分 现场查登记表 每下降1%扣1分 现场检查 1例不合格扣1分 现场检查 发现一处不合格扣1分 查登记本 发现漏报1例不得分 查门诊部资料 无资料不得分 查资料 无资料不得分 1
临床科医疗质量管理标准及考核标准
内容及标准 一、基础质量 基础知识、基本理论达标分数≥80分 基本操作、基本技能达标分数≥80分 应考率100% 二、环节质量 1、管理组织 科室设有医疗（护理）质量管理小组 科室设有一名负责人主抓医疗护理质量考评 科室质量管理小组分工合理 2、制度管理 科室有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度 有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本 有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准 3、管理质量 科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施） 有工作制度、有年度工作计划、年终有总结 有考核、奖惩办法，有每日小组活动记录人 真实、内容充实，对存在问题有分析、改进措施，考核到人 参加医务科举办的法律、法规、质量缺陷的专题讲座 对新分配医务人员严格进行岗前教育 三、终末质量 1、工作质量 门诊处方合格率≥98% 各种申请单填写合格率100% 甲级病历率≥90% 病床使用率≥85% 床位周转数≥24次/年 平均住院日≤16天 2、诊断质量
分值 18 6 6 6 36 12 4 4 2 12 4 4 4 12 2 2 2 2 2 2 46 12 2 2 2 2 2 2 14 检查评比方法 扣分方法 由医务科组织实施检查考核 查文字资料 每下降1分扣0.5分 低于85分不得分 由医务科督导 抽查科室质管小组材料 缺项不得分 查科室文字性材料及必备的记录本、交班本 缺项不得分 查科室文字材料及考核记录 缺项不得分 由信息科（病案室）提供信 息 1张不合格扣1分 门诊抽查100份处方 到医技科室检查各种申请单 95分以下扣1分 由药剂科（药房）提供信息 90分以下扣2分 由信息科（病案室）提供信每下降1%扣1分 缺少一次扣1分 息 超过16天不得分 2
门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 出院诊断与入院诊断符合率≥90% 手术前后诊断符合率≥90% 临床诊断与病理诊断符合率≥90% 临床诊断与放射诊断符合率≥90% 入院三日确诊率≥95% 门诊三次确诊率≥90% 3、治疗质量 病房危重病人抢救成功率≥84% 急诊危重病人抢救成功率≥80% 无菌手术切口甲级愈合率≥97% 门诊处方抗感染药物合理使用率≥80% 住院病人抗感染药物合理使用率≥95% 围产期抗感染药物合理使用率≥98% 传染病漏报率0 细菌监测符合要求 院内感染率≤80% 副主任医师以上人员出门诊2次/周 活产新生儿死亡率≤0.5% 住院产妇死亡率≤0.02% 入院后72小时内择期手术（特殊情况除外）
2 2 2 2 2 2 2 20 2 2 1 2 2 2 1 由信息科（病案室）提供 终末质量 每下降1%扣1分 下降2%不得分 查信息科（病案室）材料统计 查院感科及药剂科的统计 检查临床科室 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 2 2 1 1 1 1 由院感科提供检查结果 现场查门诊记录 抽查产科的死亡记录 到病理现场查看 不符合要求不得分 其中1%扣1分 不达标不得分 不达标不得分 不达标不得分 3
住院病历质量管理标准及考核标准
内容及标准 一、问诊质量 主诉精炼、写出主要症状和发病时间。 现病史内容包括六大项，采集病史全面 查体系统突出专科情况。 根据情况做必要的常规和特殊检查， 遇有特殊情况及时请示上级医师。 二、查房质量 各级医师按照规定要求进行三级医师查房，病历能够体现出三级查房制度。 上级医师查房时经治医师汇报病历，提出需要解决的问题。 副主任医师（科主任）查房：评价住院医师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，纠正错误，补充不足，并提出指导性意见 上级医师查房记录记载病程记录中 入院前3天每天记录病程；术后连续 3天记录病程；慢性病人可1－3天记录一次病程，并注明记录的时间。 首次病程记录要有上级医师签字 三、会诊质量 科间会诊由医师提出，主治医师同意填写会诊单并签字。请科主任会诊，要求请会诊科室主任签字。 病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达 院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加 科室有会诊制度，履行会诊手续， 被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。 四、病历讨论质量 坚持病历讨论制度,按时召开讨论会. 讨论记录齐全,记录详细,整理后入病历
分值 检查评比方法 10 3 4 3 30 5 4 6 8 5 2 24 6 6 6 3 3 10 5 5 扣分方法 此项目有三项查发现一处缺陷扣1分 住院病历 发现一处缺陷扣1分 检查出不完善扣1分 出现不必要检查扣1分 抽查5份病历 有缺陷扣1分，三级 查房不落实不得分 不达标不得分 按查房质量相应给分 参加主任查房，病程记录不达标不得现场检查 分 缺1项扣1分 抽查5份病历 抽查5份病历，考察会诊质量 现场查看会诊记录 查会诊记录、医务科记录、病历记录 查会诊记录 查会诊记录 病历查讨论制度 查申请报告单及病程记录 不执行不得分 不执行不得分 不符合会诊要求减分 不执行不得分 无制度不得分 记录不完整减1分 无制度不得分 不执行不得分 不合格减1分 4
手术治疗质量管理标准及考核标准
内容及标准 一、制度 择期手术前一日上午送手术通知单 严格执行手术审批制度 严格按各级医师手术范围施术 择期手术入院后72小时内实施手术（特殊情况除外） 术前小结有家属签字和上级医师签字 有主刀医师交待病情并患者签字 分值 检查评价方法 25 4 4 4 3 3 4 查当日手术通知单并向手术室询问 查手术通知单 查审批制度 查各级医师手术范围规定 查病历 抽查择期手术病历5份 抽查手术病历5份 查病历 查病历 查讨论记录及病程记录 查病历及医嘱本 查术者检查记录并询问病人 询问病人 询问病人及手术室护士 查手术记录5份 查手术记录5份 查术后切口感染率 麻醉医师反馈意见 查术后医嘱 查术后病程记录 查病历查看术后观察情况病历5份 查病历5份 扣分方法 超过时间扣1分 发现1例未签字扣1分 无制度不得分 无手术范围规定不得分 发现1例扣1分 1例未完成扣1分 发现1例未签字扣1分 二、术后准备工作管理 诊断正确、手术适应症和手术时机掌握正确 有术前讨论记录 术前一日开出医嘱,护理到位，准备充分 术前一日术者亲自检查病人 接病人到手术室做好查对制度 三、手术工作中的管理 术中配合密切,不得讲与本工作无关的话 术式正确,手术步骤,程序符合要求 术者操作轻柔.精确.解剖层次清楚,正常组织损伤小,止血完善 严格无菌操作 四.手术后的管理 术后病人未复苏,手术医师不得离开 开术后医嘱,合理应用抗菌素补液得当,输血有输血协议书,并签字 手术后产即完成术后病各记录 术后密切观察病人的血压、呼吸、心率、血氧饱和度等,并有记录 无手术后并发症
25 5 5 5 5 5 25 5 6 6 7 25 4 5 4 4 4 1例不合格扣1分 无讨论不得分 1例不合格扣1分 发现未查不得分 不查对不得分 发现一次扣2分 一处不合要求扣1分 出现缺陷扣2分 发现1例扣1分 发现1次扣2分 发现1次不妥扣1分 没有输血协议书扣1分 发现1次未完成不得分 发现1例未完成不得分 发现1处缺陷扣1分 出现1例并发症扣2分 5
临床医疗质量管理标准及考核标准(编印成册)
